内乡县老年人“订单化”志愿服务活动需求调查问卷

你好!我是湍东镇五里堡村的志愿者。为助力构建更优质、更贴心的志愿服务环境，提供更切合实际的服务，特启动老年人群体需求问卷调查。答案无对错之分，只需要根据自身的实际情况回答即可，您填写的内容我们将严格保密，仅用作需求分析，请放心填写，问卷将花费您2-3分钟时间，感谢您的支持和参与!
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1、您的户籍是?
本地户籍
非本地户籍
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2、您的年龄是?
≤60;
60-70岁;
71-80岁;
81-90岁;
90岁以上
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3、您的姓名:
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4、您现在的居住地址: 乡 村（社区） 组（号）
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5、您目前的居住情况
独居;
老年夫妇同住;
与子女同住;
与子女和孙辈同住;
其他
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6、您的文化程度是?
不识字;
小学及以下;
初中;
中专及高中;
大专;
本科及以上
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7、现在您主要由谁来料理日常生活:
自己;
配偶;
子女(包括女婿、儿媳、孙辈);
其他亲友;
保姆或钟点工;
养老院服务
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8、您的身体状况如何:
健康;
患有慢性疾病(不影响生活质量);
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
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9、目前您是否有以下疾病的困扰? 【多选题】
心脑血管疾病;
糖尿病;
高血压病;
慢性胃肠道疾病;
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等);
风湿性关节炎;
骨质疏松;
眼部疾病;
无疾病/其它
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10、您家中的清洁主要靠什么完成?
自己/配偶打扫;
子女亲属打扫;
请专业家政人员打扫
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11、下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成? 【多选题】
吃饭穿衣;
上下床;
上厕所;
室内走动;
洗澡;
上下楼;
都能独自完成
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12、在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务?
是;
否
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13、.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是;
否
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14、如您在村（社区）接受志愿服务，请问您优先考虑的服务是? 【多选题】
医疗保健(如社区健康宣讲、整理药箱等);
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
其它
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15、请问您没有享受村（社区）志愿服务的原因是什么? 【多选题】
有自理能力，不需要;
有子女悉心陪护;
不了解这方面的服务;
村（社区）无这些服务
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16、您方便参加村（社区）活动的时间有哪些: 早晨;【多选题】
上午;
下午;
晚上;
周末;
没有时间/不方便参加
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17、目前您感到比较困扰的问题是: 【多选题】
自己身体疾病方面;
和子女关系;
起居生活无人照料;
家务家事繁重;
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊;
常为后代事情担心;
其他
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18、您希望村（社区）能为您提供哪些志愿服务: 【多选题】
养生保健服务、健康检查咨询;
康复护理;
定期探访、志愿者陪伴谈心;
家电维修/义剪;
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈);
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等);
水电气物业费代缴;
超市、菜场代购代买;
其他
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19、您的兴趣爱好是: 【多选题】
棋牌;
舞蹈;
唱歌;
书画;
乐器;
运动;
散步;
其他
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20、您通常进行什么社交活动:
喝茶;
和家人邻居聊天;
在家看电视;
打牌或者搓麻将;
探亲戚;
其他
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21、如果村（社区）为老年人开展志愿服务活动，您有什么其他建议吗?
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