入户调查表（南海校园）

请各位同学在9月11日8:30之前完成填写
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1.
调查员（填表人员姓名）
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2.
楼栋
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3.
房号
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4.
房屋性质
闲置屋
自建房或普通住房
宿舍
其他：请填明细
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5.
有效入户日期
已入户
不在宿舍未入
闲置入不了
拒绝入户
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6.
宿舍人数（只包含在校生）
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7.
发热等症状人数
8.
积水情况
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（1）水生植物（含托盘积水）
         容器数    阳性数
（2）储水容器（缸、桶）
         容器数    阳性数
（3）闲置容器（碗、瓶、缸、罐）
         容器数    阳性数
（4）其他水体
         容器数    阳性数
*
9.
积水处置情况【多选题】
已清除
已投药
未能处理
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10.
风险评估
高
（拒绝入户，阳性积水数≥3）
中
（积水数≥8或阳性积水数≤2）
低
（积水数<8或无阳性积水）
11.
备注
问卷星提供技术支持
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