情况评估

请根据最近1周的情况填写 
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1.
如果0分是心情很不好，10分是心情很好，请给自己最近1周的心情打一个分数。（请输入0-10之间的整数） （最大值10）
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2.
情绪白天到晚上会有变化吗？
无区别
早上或晚上轻度加重
早上或晚上严重加重
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3.
最近会经常责备自己吗？
没有
责备自己，感到自己已连累他人
认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失或错误
认为目前的情况是对自己错误的惩罚
总会认为有人因此指责威胁自己
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4.
最近晚上躺到床上多久能睡着？
每晚都在半个小时之内入睡
有时需要半个小时以上入睡
每晚都需要半个小时以上入睡
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5.
晚上睡觉会有睡得比较浅的情况吗？
没有
睡眠浅，多噩梦
半夜会醒过来（不包括上厕所）
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6.
早上会提前醒过来吗？
没有
有早醒，比平时早1个小时，但醒过来后能重新入睡
有早醒，醒过来之后没有办法再睡着
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7.
最近对工作、学习、或其他活动有兴趣吗？
和平时一样有兴趣
失去兴趣，经常无精打采，需要强迫自己才能活动
活动时间减少或者效率降低
不想参加任何活动，洗脸刷牙洗澡都需要别人督促
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8.
会有注意力不能能集中，感觉脑子变慢，记忆力下降的情况吗？
没有
有，比较轻
有，很严重，已经影响到生活了
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9.
最近会有很多担心的事情吗？
没有
有一点
很严重
有感觉快要喘不过气来，心跳加速，濒临死亡的感觉
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10.
会有性欲下降（或者月经紊乱）的情况吗？
没有
有，轻度
有，重度
不能肯定
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11.
最近食欲怎么样？
正常
食欲减退，但是会吃饭
需要他人督促自己吃饭
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12.
最近体重有减轻吗？
没有
可能有
肯定有
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13.
最近会比较担心自己的健康状况吗？
没有
会对自己的身体状况比较关注
会反复思考有关健康的问题
总是认为自己可能得了各种各样的病
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14.
会有的时候感觉周围环境朦朦胧胧的，不真实吗？
没有
偶尔有
很明显
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15.
会认为别人会议论自己或者会害自己吗？
没有
有这方面猜想
现实中确实有
会自己一个人凭空听到别人议论自己的声音，或认为别人会通过各种方式害自己
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16.
做事情会明知没有必要，但控制不住的重复或者反复检查吗？
没有
偶尔有，5遍之内
有，5-10遍
有，10遍之上
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17.
会感到自己最近做事情的能力有减退吗？
没有
有，比较轻
有，比较严重
洗脸、刷牙、洗澡、穿衣服、吃饭等需要他人督促自己去做
洗脸、刷牙、洗澡、穿衣服、吃饭等需要他人帮忙才能完成
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18.
会时常有绝望的感觉吗？
没有
有时会怀疑情况会不会好
持续感到没有希望
对未来彻底悲观、绝望
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19.
会有自卑的感觉吗？
没有
在某些方面会自卑
认为自己一无是处，什么都不如别人
严重自卑，认为自己是个废物
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20.
有容易担心，感到有最坏的事情要发生或者容易发脾气吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
*
21.
会感到紧张，容易疲劳，不能放松下来，不安心，或者容易哭泣的情况吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
*
22.
会感觉肌肉酸痛，牙齿打颤或者声音发抖吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
*
23.
会全身发软，看东西模糊，忽冷忽热吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
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24.
会感觉心跳很快，胸部疼痛，感觉快要昏倒了吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
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25.
会感觉喘不上气来，呼吸很困难，经常叹气吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
*
26.
会有尿频、尿急的情况吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
*
27.
会有嘴巴发干，容易出汗，头痛，起鸡皮疙瘩的情况吗？
没有
有一点
肯定有，但这些症状不会影响日常的生活
症状很严重，并且这些症状会影响日常的生活，必要处理
症状特别严重，已经严重影响生活了
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28.
最近会有消极念头吗？
没有
觉得活着没有意义
希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
有自杀的念头
有自杀的行为
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29.
我常常想我是多么孤独
从不
有时
经常
总是
*
30.
我常常想“如果我不能停止想这些，那么我就不能继续做手头的事”
从不
有时
经常
总是
*
31.
我常常想我疲劳、痛苦的感觉
从不
有时
经常
总是
*
32.
我常常想“集中注意力是多么的困难”
从不
有时
经常
总是
*
33.
我常常想我究竟做了什么会导致这样
从不
有时
经常
总是
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34.
我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
从不
有时
经常
总是
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35.
我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
从不
有时
经常
总是
*
36.
我常常想我对其他事情感到麻木
从不
有时
经常
总是
*
37.
我常常想我为什么如此不顺心
从不
有时
经常
总是
*
38.
我常常想我为什么总是这样
从不
有时
经常
总是
*
39.
我常常独自思考为什么会这样
从不
有时
经常
总是
*
40.
我常常写下自己正在想的事情并加以分析
从不
有时
经常
总是
*
41.
我常常思考现状，希望它有所好转
从不
有时
经常
总是
*
42.
我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意
从不
有时
经常
总是
*
43.
我常常想为什么我有这些问题，而别人却没有
从不
有时
经常
总是
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44.
我常常想我为什么不能把事情处理的更好
从不
有时
经常
总是
*
45.
我常常想我为什么感到如此伤心
从不
有时
经常
总是
*
46.
我常常想我的缺点、失败、错误和过失
从不
有时
经常
总是
*
47.
我常常想，“我对做任何事都提不起劲来
从不
有时
经常
总是
*
48.
我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑”
从不
有时
经常
总是
*
49.
我常常单独到某个地方去想我的感受
从不
有时
经常
总是
*
50.
我常常想我是多么地生自己的气
从不
有时
经常
总是
*
51.
您希望活下去的程度如何
中等到强烈
弱
没有活着的欲望
*
52.
您希望死去的程度如何
没有死去的欲望
弱
中等到强烈
*
53.
您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗
要活下去胜过要死去的理由
两者相当
要死去胜过要活下来
*
54.
您主动尝试自杀的愿望程度如何？
没有
弱
中等到强烈
*
55.
您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何?（如希望一直睡下去再也不醒来、意外的死去等）
没有
弱
中等到强烈
*
56.
您的这种自杀想法持续存在多长时间?
短暂、一闪即逝
较长时间
持续或几乎是持续的
近一周无自杀想法
*
57.
您自杀想法出现的频度如何?
极少、偶尔
有时
经常或持续
近一周无自杀想法
*
58.
您对自杀持什么态度?
排斥
矛盾或无所谓
接受
*
59.
您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何?
能控制
不知能否控制
不能控制
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60.
如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀?
能阻止自杀
能减少自杀的危险
无顾虑或无影响
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61.
当您想自杀时，主要是为了什么?
控制形势、寻求关注、报复
逃避、减轻痛苦、解决问题
前两种情况均有
近一周无自杀想法
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62.
您想过结束自己生命的方法了吗?
没想过
想过，但没制订出具体细节
制订出具体细节或计划得很周详
*
63.
您把自杀想法落实的条件或机会如何?
没有现成的方法、没有机会
需要时间或精力准备自杀工具
有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会
近一周无自杀想法
*
64.
您相信自己有能力并且有勇 气去自杀吗?
没有勇气、太软弱、害怕、没有能力
不确信自己有无能力、勇气
确信自己有能力、有勇气
*
65.
您预计某一时间您确实会尝 试自杀吗?
不会
不确定
会
*
66.
为了自杀，您的准备行动完 成得怎样?
没有准备
部分完成（如，开始收集药片）
全部完成（如，有药片、刀片、有子弹的枪）
*
67.
您已着手写自杀遗言了吗?
没有考虑
仅仅考虑、开始但未写完
写完
*
68.
您是否因为预计要结束自己 的生命而抓紧处理一些事情?
如买保险或准备遗嘱。
没有
考虑过或做了一些安排
有肯定的计划或安排完毕
*
69.
您是否让人知道自己的自杀想法?
坦率主动说出想法
不主动说出
试图欺骗、隐瞒
近一周无自杀想法
*
70.
您的性别：
男
女
*
71.
您的姓名
*
72.
您的年龄
感谢参与！
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