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健康调查问卷
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1.
您的年龄
*
2.
您的性别：
男
女
3.
请选择城市:
*
4.
您出现咳嗽症状的时间（周）
*
5.
是否存在既往病史或相似症状
否
是
6.
请写出既往病史
*
7.
您是否吸烟
否
是
8.
吸烟的频率（支/天）
*
9.
您是否接触以下可能的致咳因素
【多选题】
家中有猫狗或其他宠物
近期接触新装修环境
因工作需要接触粉尘
二手烟
生活中接触柴煤燃烧
无明显诱因
其他
*
*
10.
您是否存在以下疾病
【多选题】
无
哮喘
感染性肺炎
慢性阻塞性肺炎
肺结核
感冒或流感
支气管扩张
过敏
职业暴露
其他
*
*
11.
疾病的严重程度
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
过去一周，您病情的控制情况
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
您在以下情况下经常出现咳嗽
【多选题】
平躺休息
清晨醒来
夜间刚要入睡
轻微活动
中重度劳动
接触特定过敏原
接触冷空气后
说话过多/大笑后
无特定时段
其他
*
*
14.
您伴有明显的以下伴随症状
【多选题】
无
喉咙痒/异物感
胸闷
喘息
声音嘶哑
鼻塞流涕
呼吸受限
咯血
脓痰
其他
*
*
15.
您认为您痰液的量在何种水平【1分（无痰）-10分（很容易非常多）】
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
您很容易咳出痰【1分（需要辅助）-10分（很容易咳出）】
1
10
*
17.
您咳嗽痰液的颜色
【多选题】
白色/透明
有血丝
铁锈色（棕）
黄色
绿色
*
18.
您的啰音特征
【多选题】
粗湿啰音
细湿啰音
中湿啰音
高调干啰音
低调干啰音
尚不明确
*
19.
您的咳嗽音特征
【多选题】
嘶哑
低粗
高细
细弱
不明确
*
20.
您平日里对自己的健康状况【1分（不关注）-10分（很关注）】
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
咳嗽给您的睡眠饭量带来的影响【1分（无影响）-10分（很大影响）】
1
10
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
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健康调查问卷
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