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肝癌TACE术后疼痛发展轨迹及影响因素研究调查问卷
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*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写具体数字，单位：岁
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
4.
受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
职业（离退休前）
农民
工人
机关/事业单位
企业职工
自由职业
其他
*
6.
其他职业
若职业选择“其他”，请在此注明具体职业
*
7.
医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
贫困救助
自费
其他
*
8.
其他医保类型
若医保类型选择“其他”，请在此注明具体类型
*
9.
居住地
市区
县城/城镇
乡村
*
10.
吸烟史
无
有
*
11.
吸烟年限
若有吸烟史，请填写具体数字，单位：年
*
12.
每日吸烟量
若有吸烟史，请填写具体数字，单位：支
*
13.
是否戒烟
是
否
*
14.
戒烟时长
若已戒烟，请填写具体数字，单位：年
*
15.
饮酒史
无
有
*
16.
饮酒年限
若有饮酒史，请填写具体数字，单位：年
*
17.
每日饮酒量
若有饮酒史，请填写具体数字，单位：ml
*
18.
是否戒酒
是
否
*
19.
戒酒时长
若已戒酒，请填写具体数字，单位：年
*
20.
肝癌确诊时间
请选择您被确诊为肝癌的日期
*
21.
肿瘤最大直径
＜3cm
3-5cm
5-10cm
＞10cm
未检测
*
22.
未检测肿瘤最大直径原因
若肿瘤最大直径选择“未检测”，请在此注明原因
*
23.
肿瘤数量
单个
2-3个
＞3个
未明确
*
24.
未明确肿瘤数量原因
若肿瘤数量选择“未明确”，请在此注明原因
*
25.
肿瘤位置
靠近肝包膜（≤2cm）
远离肝包膜（＞2cm）
跨肝叶分布
未明确
*
26.
未明确肿瘤位置原因
若肿瘤位置选择“未明确”，请在此注明原因
*
27.
糖尿病史
无
有
*
28.
糖尿病确诊时间
若有糖尿病史，请选择确诊日期
*
29.
糖尿病是否规律用药
是
否
*
30.
糖尿病目前用药
若糖尿病规律用药或不规律用药，请在此注明药物名称及用法
*
31.
高血压史
无
有
*
32.
高血压确诊时间
若有高血压史，请选择确诊日期
*
33.
高血压是否规律用药
是
否
*
34.
高血压目前用药
若高血压规律用药或不规律用药，请在此注明药物名称及用法
*
35.
既往手术/治疗史
无
有
*
36.
既往具体手术/治疗方式
【多选题】
肝癌手术切除
肝移植
TACE治疗
靶向治疗
放疗
化疗
其他
*
37.
TACE治疗次数
若既往接受过TACE治疗，请填写具体数字，单位：次
*
38.
其他治疗方式
若既往治疗方式选择“其他”，请在此注明具体方式
*
39.
术前疼痛史
无
有
*
40.
术前疼痛部位
若有术前疼痛史，请在此描述疼痛部位
*
41.
术前疼痛持续时间
若有术前疼痛史，请填写具体时长，如“3个月”“半年”等
*
42.
既往镇痛药物使用情况
是
否
*
43.
镇痛药物名称
若使用过镇痛药物，请在此注明药物名称
*
44.
术前常规用药情况
无
有
*
45.
术前常规用药类型
【多选题】
降压药
降糖药
保肝药
抗凝药
其他
*
46.
其他术前常规用药
若术前常规用药类型选择“其他”，请在此注明药物名称及用法
*
47.
过敏史
无
有
*
48.
过敏物质及反应
若有过敏史，请在此注明过敏物质及相应的过敏反应
*
49.
术前ECOG体力状态评分
0分（活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异）
1分（能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动）
2分（能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动）
3分（生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅）
4分（卧床不起，生活不能自理）
*
50.
术前CRP水平（C反应蛋白）
请填写具体数值，单位：mg/L
疼痛灾难化量表
*
51.
请根据您的实际感受，对以下描述进行评分（1分=从来没有，2分=偶尔，3分=适度的，4分=很多时候，5分=总是如此）
从来没有
偶尔
适度的
很多时候
总是如此
我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡
我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡
我感觉自己撑不下去了
我感觉自己撑不下去了
我感觉太难熬了，心想永远都不会好转了
我感觉太难熬了，心想永远都不会好转了
我感到它比我更强大，这太可怕了
我感到它比我更强大，这太可怕了
我想自己再也受不了这种痛苦了
我想自己再也受不了这种痛苦了
我害怕疼痛会变本加厉
我害怕疼痛会变本加厉
我不停地回想另一些痛苦的经历
我不停地回想另一些痛苦的经历
我焦虑地等待疼痛消失
我焦虑地等待疼痛消失
我无法从疼痛上分散注意力
我无法从疼痛上分散注意力
我忍不住的想，这可真是疼啊！
我忍不住的想，这可真是疼啊！
我忍不住的想：让疼痛赶快彻底消失吧
我忍不住的想：让疼痛赶快彻底消失吧
我没有任何办法减轻疼痛
我没有任何办法减轻疼痛
我怀疑这下自己要出大问题了
我怀疑这下自己要出大问题了
医院焦虑抑郁量表（HADS)
*
52.
请根据您的实际感受，对以下描述选择最符合的选项
几乎从不
有时
经常
几乎总是
我感到紧张、焦虑或烦躁
我感到紧张、焦虑或烦躁
我对以往感兴趣的事情仍感兴趣
我对以往感兴趣的事情仍感兴趣
我容易感到坐立不安
我容易感到坐立不安
我感到情绪低落、沮丧
我感到情绪低落、沮丧
我感到害怕
我感到害怕
我觉得自己比不上别人
我觉得自己比不上别人
我因担心而无法入睡
我因担心而无法入睡
我觉得生活没有意义
我觉得生活没有意义
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
我觉得自己是个失败者
我觉得自己是个失败者
我因莫名的恐惧而感到不安
我因莫名的恐惧而感到不安
我对未来感到希望
我对未来感到希望
我感到坐立不安，难以放松
我感到坐立不安，难以放松
我觉得生活很充实
我觉得生活很充实
评价对象得分
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