锦硕苑社区居家养老服务站建设需求调查问卷

亲爱的居民朋友们：

    您好！为进一步提升社区养老服务水平，让大家在“家门口”就能享受便捷、贴心的养老服务，锦硕苑社区计划引入第三方专业机构运营居家养老服务站。

    为让服务更贴合您的生活需求，我们特开展此次调查，您的想法对我们至关重要。问卷填写简单易懂，预计仅需3-5分钟，所有信息将严格保密，感谢您的支持与配合！
一、您的基本情况
*
1.
您的年龄:
50-59 周岁
60-69 周岁
70-79 周岁
80-89 周岁
90 周岁及以上
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
您在本社区的居住情况:
长期居住（半年及以上）
短期居住（半年以下）
偶尔来访（子女在本社区居住）
*
4.
您的家庭居住模式:
与配偶同住
与子女 / 孙辈同住
独居
与其他亲属同住
其他
*
5.
您目前的健康状况:
身体状况良好，生活能完全自理
身体一般，部分日常活动需轻微协助（如购物、整理家务）
身体较弱，多项日常活动需他人协助（如穿衣、洗漱）
长期卧床，需 24 小时照护
*
6.
您是否有慢性疾病（可多选）:【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
脑血管疾病（如中风）
认知障碍（如记忆力明显下降）
其他
二、您对社区居家养老服务站的接受度
*
7.
您是否愿意使用社区建设的居家养老服务站?
非常愿意
比较愿意
一般，先了解情况
不太愿意
完全不愿意
*
8.
若您愿意使用，吸引您的主要原因是（可多选）:【多选题】
在家门口就能享受服务，不用跑远路
能认识更多同龄朋友，缓解孤独
能获得生活或健康方面的帮助
能参与有趣的活动，丰富生活
其他
*
9.
若您愿意使用，您参加相关活动的频次是？
每天
每周 3-5 次
每周 1-2 次
每月 2-3 次
每月 1 次及以下
视活动内容灵活参与
三、您对服务站场地与配套的期望
*
10.
您希望服务站场地内配备哪些设施（可多选）?【多选题】
舒适的座椅 / 沙发（方便休息聊天）
餐桌椅（可在服务站用餐）
康复锻炼器材（如跑步机、按摩椅）
图书角（有报纸、杂志、老年读物）
饮水设备（提供热水、花茶）
其他
*
11.
您是否有在服务站的助餐需求（该项目为付费项目）?
有，希望提供午餐
无
暂不确定，后续视情况决定
四、您的其他想法与建议
12.
对于居家养老服务站建设，您还有哪些建议或意见?
13.
再次感谢您的耐心填写！若您后续想了解服务站建设进展，可留下联系方式（选填）:
姓名
姓名
联系电话
联系电话
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