00:00:00
家乡社区照护养老情况调查问卷
录音中...
您好！这是一份关于家乡社区照护养老情况的调查问卷。我们希望了解您的基本情况、健康与照护需求、现有照护资源使用情况以及对服务的满意度和意见。您的回答对我们非常重要，问卷采用匿名方式进行，数据仅用于统计分析。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与合作！
*
1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的居住方式
与子女同住
夫妻同住
独居
养老院居住
*
6.
您的月收入水平
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
*
7.
您是否患有以下慢性疾病（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
高血脂
其他慢性疾病
无慢性疾病
*
8.
您的日常活动能力（饮食、穿衣、洗漱、如厕等）
完全自理
部分自理
无法自理
*
9.
您的主要照护需求有哪些（可多选）
【多选题】
健康监测
慢病管理
康复护理
心理慰藉
生活照料
紧急救援
*
10.
请对您最迫切的照护需求进行排序
【请选择
全部
项并排序】
健康监测
慢病管理
康复护理
心理慰藉
生活照料
紧急救援
*
11.
您的日常照护提供者是谁
子女
配偶
保姆
社区照护人员
其他
*
12.
您是否使用过社区养老服务（如日间照料中心、上门护理、健康讲座、助餐助浴等）
是
否
*
13.
您获取社区养老服务的渠道是什么
社区宣传
亲友推荐
自主查询
其他
*
14.
您每月使用社区养老服务的频率
1次及以下
2-3次
4-6次
7次及以上
*
15.
您未使用社区养老服务的核心原因是什么
资源不了解
距离过远
服务不适配
价格过高
其他
*
16.
您对现有社区养老服务的整体满意度
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
17.
请对社区养老服务人员的以下方面进行评价
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
专业能力
专业能力
服务效率
服务效率
服务态度
服务态度
*
18.
您认为现有社区养老服务存在的主要问题有哪些（可多选）
【多选题】
资源不足
服务单一
价格过高
人员专业度不够
其他
*
19.
您希望社区新增哪些养老照护服务？
*
20.
您对优化社区养老照护体系有何建议？
评价对象得分
字体大小
家乡社区照护养老情况调查问卷
复制
