醴陵市农村助老服务供给减轻家庭照料负担调查问卷

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1.
您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄：
A. 30岁以下
B. 31-40岁
C. 41-50岁
D. 51-60岁
E. 60-69岁
F. 70岁及以上
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3.
您的文化程度：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
您与老人的关系：
A. 配偶（本人是老人配偶）
B. 儿子
C. 儿媳
D. 女儿
E. 女婿
F. 孙辈
G. 其他
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5.
家庭人均月收入：
A. 500元以下
B. 501-1000元
C. 1001-2000元
D. 2001-3000元
E. 3001-5000元
F. 5001元以上
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6.
家中被照料老人年龄（若多位老人，按年龄最大的填）：
A. 60-79岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90-99岁
E. 100岁以上
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7.
老人健康/自理状况：
A. 完全自理（无需照料）
B. 基本自理（偶尔需协助）
C. 半自理（经常需照料：穿衣、如厕、吃饭等）
D. 失能（大部分时间需专人照料）
E. 完全失能（长期卧床/严重痴呆，需全天照料）
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8.
老人居住方式：
A. 独居
B. 仅与老伴同住
C. 与您（子女）同住
D. 轮流在子女家住
E. 住敬老院
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9.
您家老人目前主要由谁照料？（可多选）【多选题】
A. 配偶（本人作为老人配偶）
B. 儿子/儿媳
C. 女儿/女婿
D. 孙辈
E. 雇佣保姆/护工
F. 村委会/志愿者
G. 敬老院/日间照料中心
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10.
您本人每周照料老人的时长：
A. 0小时
B. 少于10小时
C. 10-20小时
D. 21-40小时
E. 40小时以上（近似专职）
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11.
 照料内容（可多选）：【多选题】
A. 日常饮食（做饭/助餐）
B. 个人卫生（助浴、理发、洗衣）
C. 起居照料（穿衣、翻身、如厕）
D. 陪同就医、买药、体检
E. 代购代缴、家务协助
F. 康复护理、用药提醒
G. 陪伴谈心、精神慰藉
H. 夜间照看、应急处理
I. 其他
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12.
您认为当前家庭照料负担：
A. 很轻
B. 较轻
C. 一般
D. 较重
E. 很重（难以承受）
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13.
照料带来的主要负担（可多选）：【多选题】
A. 经济压力大（医药费、护理费、生活费）
B. 时间精力不足（影响工作、农活、个人生活）
C. 缺乏专业照护知识（不会护理、康复）
D. 心理压力大（焦虑、疲惫、情绪压抑）
E. 家庭成员分工矛盾
F. 无明显负担
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14.
您认为当前家庭照料负担：
A. 很轻 
B. 较轻 
C. 一般 
D. 较重 
E. 很重（难以承受）
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15.
您家是否使用过任何助老服务？（单选）
A. 是（请继续回答第16、17题，然后跳过第18题）
B. 否（请跳过第16、17题，直接回答第18题）
16.
您使用过以下哪些助老服务？（可多选，仅第15题选“是”者答）【多选题】
A. 长者餐厅助餐/送餐（“幸福食光”）
B. 上门照料（助洁、助浴、助行）
C. 日间照料中心（白天托管、活动）
D. 医疗康复（上门体检、慢病管理、康复）
E. 适老化改造（扶手、防滑、无障碍）
F. 紧急救援/呼叫服务
G. 文化娱乐、心理疏导
H. 其他
17.
您对已使用助老服务的整体满意度？（仅第15题选“是”者答）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 很不满意
18.
您家完全未使用助老服务的主要原因？（可多选，仅第15题选“否”者答）【多选题】
A. 不知道有这些服务
B. 服务点太远、不方便
C. 收费太高、负担不起
D. 服务项目少、不实用
E. 服务质量差、不专业
F. 老人不愿接受外人服务
G. 家庭能自行照料，无需外部服务
H. 其他
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19.
您认为助老服务是否减轻了家庭照料负担？
A. 大幅减轻
B. 有所减轻
C. 效果一般
D. 基本没减轻
E. 反而增加麻烦
F. 未使用过，无法评价
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20.
助老服务主要减轻了哪方面负担？（可多选）【多选题】
A. 日常照料时间精力
B. 经济支出压力
C. 专业照护难度
D. 心理精神压力
E. 未减轻任何负担
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21.
若完全没有助老服务，您家庭照料负担会：
A. 大幅加重
B. 有所加重
C. 差不多
D. 更轻松（不麻烦外人）
E. 不确定
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22.
您家庭最需要的助老服务（）：【最多选择3项】
A. 低价助餐/送餐
B. 定期上门助浴、理发、保洁
C. 日间托管照料
D. 上门医疗、康复、体检
E. 陪同就医、代买代办
F. 适老化改造补贴
G. 紧急呼叫、应急救援
H. 心理疏导、陪伴聊天
I. 文化娱乐、老年课堂
J. 照护技能培训（给家属）
K. 无需求
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23.
您能接受的助老服务价格（每月）：
A. 100元以下
B. 101-300元
C. 301-500元
D. 501元以上
E. 无法承担，需要完全免费
F. 视服务内容而定
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24.
您希望助老服务改进的方向（可多选）：【多选题】
A. 扩大覆盖、村村都有服务点
B. 降低价格、提高补贴
C. 增加服务项目、更贴合需求
D. 提升服务人员专业水平
E. 简化申请流程、更便捷
F. 加强服务监督、保障质量
G. 其他
25.
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