功能性生活指数-恶心呕吐 (FLIE) 量表
问卷说明
请您回顾一下恶心和呕吐对您日常生活的影响程度。请根据您的真实感受，将下列每一项从1（毫无影响）至7（严重影响）之间选择相应的数字，分数越高，代表恶心/呕吐对该方面生活功能的负面影响越大。
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功能性生活指数-恶心呕吐 (FLIE) 量表
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第一部分:关于恶心（Nausea）
在过去几天中，恶心对您下列方面的影响有多大?
*
1您享受美食/食物的能力?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
2您准备家人或朋友饭菜的能力?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
3您进行日常娱乐或休闲活动（如阅读、看电视、做手工）的能力?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
4您进行日常体力活动（如散步、做家务）的能力和意愿?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
5您与家人和朋友相处或交往的意愿?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
6您维持通常的社交活动的水平?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
7您的工作能力（包括家务工作）?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
8您对生活的整体享受程度?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
9您总体上的不适感?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
第二部分:关于呕吐（Vomiting）
在过去几天中，呕吐（或干呕）对您下列方面的影响有多大?
*
10您享受美食/食物的能力?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
11您准备家人或朋友饭菜的能力?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
12您进行日常娱乐或休闲活动（如阅读、看电视、做手工）的能力?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
13您进行日常体力活动（如散步、做家务）的能力和意愿?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
14您与家人和朋友相处或交往的意愿?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
15您维持通常的社交活动的水平?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
16您的工作能力（包括家务工作）?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
17您对生活的整体享受程度?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
18您总体上的不适感?
毫无影响
严重影响
1
2
3
4
5
6
7
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄段：
31~40
41~50
51~60
60以上
*
我感到紧张(或痛苦)(A)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
*
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)
肯定一样
不象以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
*
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生(A)
非常肯定和十分严重
是有，但并不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
*
我能够哈哈大笑，并看到事物 好的一面(D)
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
我的心中充满烦恼(A)
大多数时候
常常如此
时时，但并不经常
偶然如此
*
我感到愉快(D)
3根本没有
2并不经常
1有时
0大多数
*
我能够安闲而轻松地坐着(A)
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
我对自己的仪容(打扮自己) 失去兴趣(D)
肯定
并不象我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍象以往一样关心
*
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
*
我对一切都是乐观地向前看 (D)
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
*
我突然发现恐慌感(A)
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
*
我好象感到情绪在渐渐低落 (D)
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
*
我感到有点害怕，好象某个内 脏器官变坏了(A)
根本没有
有时
很经常
非常经常
*
我能欣赏一本好书或一项好的 广播或电视节目(D)
常常
有时
并非经常
很少
*
附录2恶心呕吐评估量表MASCC请在化疗后第二天填写问卷
*
化疗后第一个24小时您的恶心与呕吐的情况:1.化疗后24小时内，您呕吐过几次?
*
如果你的恶心有情况，您呕吐过几次?
*
化疗后24小时内，您是否有恶心的感觉?
*
如果您有恶心的情况，请圈出最能体现您恶心严重程度的数字。
没有恶心
极度恶心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
记录化疗4天后的情况:
*
化疗开始后的24小时至120小时内您呕吐过几次?
*
化疗开始后的24小时至120小时内您是否有恶心的感觉?
化疗开始后的24小时至120小时内您是否有恶心?
*
如果您有恶心反应，请圈出或者写下最能体现您恶心严重程度的数字。在过去这段时间，您的情况有多严重?
没有恶心
极度恶心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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