免陪照护服务试点调查问卷（患者及家属）

一、基本情况
*
1.
1.您的身份 单选题
患者本人
患者家属
*
2.
2.您所在病区 单选题
神经内科/神经内四科
康复科/中西医结合科
特需医疗一科/老年医学科
全科医学科
手足外一科
*
3.
3.患者年龄 单选题
18岁以下
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
4.
4.本次住院时间 单选题
7天以内
8-14天
15-30天
30天以上
*
5.
5.您是否实际使用过免陪照护服务 单选题
是
否
*
6.
6. 您是否听说过免陪照护服务
比较了解
此前不了解
听说过但不太了解
*
7.
7.您主要通过哪些渠道了解免陪照护服务【多选题】
医院宣传材料
护士介绍
医生介绍
住院须知/告知材料
亲友介绍
网络媒体
其他:
*
8.
8.您认为医院对免陪照护服务的介绍是否清楚 单选题
非常清楚
一般
比较清楚
不太清楚
完全不清楚
不了解相关介绍
*
9.
9.您是否了解免陪照护服务的主要内容和服务范围 单选题
一般
比较了解
不太了解
完全不了解
非常了解
*
10.
10.您是否了解免陪照护服务的收费标准 单选题
大致了解
不太了解
完全不了解
非常了解
比较了解
三、服务选择与接受情况
*
11.
11.您选择/未选择免陪照护服务的主要原因【多选题】
医院工作人员
认为专业照护更放心
希望减轻家庭照护负担
家属无法长期陪护
对护理员专
对收费有顾虑
对服务内容了解不足
介绍或建议
家属能够提供照护
目前没有相关需求
更希望由家属照护
业能力或服务质量有顾虑
其他
*
12.
12.如果未来住院且有相关需求,您是否愿意选择免陪照护服务 单选题
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
四、实际服务体验(仅使用过服务者填写)
*
13.
13.护理员服务态度 单选题
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用/不了解
*
14.
14.护理员专业能力 单选题
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用/不了解
*
15.
15.生活照护服务质量 单选题
一般
不适用/不了解
比较满意
不太满意
非常不满意
非常满意
*
16.
16.护士与护理员的配合情况 单选题
不适用/不了解
一般
非常不满意
不太满意
比较满意
非常满意
*
17.
17.服务响应是否及时 单选题
不适用/不了解
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
18.
18.总体服务质量 单选题
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
五、服务保障与改进建议
您对以下服务保障的评价(每项选择一项)可按项目逐项作答
*
19.
19收费信息公开透明: 单选
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚
*
20.
20投诉及意见反馈渠道畅通:单选
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚
*
21.
21服务管理规范:单选
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚
*
22.
22医院监督管理到位:单选
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚
*
23.
23您认为目前免陪照护服务存在的主要问题【多选题】
宣传或介绍不足
收费偏高/收费说明不清
护理员数量不足
护理员专业水平有
待提高
护士与护理员配合不够
服务内容不能满足需求
尚不
管理或监督不到位
了解,无法判断
其他:
*
24.
24如果再次住院,您是否愿意继续选择免陪照护服务(使用过服务者回答 单选
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
不适用
*
25.
25您是否愿意向有需要的人推荐免陪照护服务 单选
非常愿意
不太愿意
完全不愿意
比较愿意
视情况而定
*
26.
26您认为目前最需要改进的方面【多选题】
提高护理员专业能
增加护理员配置
优化收费及说明方式
加强服务宣传与说明
完善意见反馈机制
力
提高护士与护理员协作
完善服务内容
加强医院监督管理
其他:
*
27.
24.您对进一步完善免陪照护服务还有哪些意见或建议I
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