留守儿童心理健康调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
6岁以下
6-9岁
10-12岁
12-16岁
16岁以上
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3.
父母外出务工情况：
父母双方均外出
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
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4.
父母外出时长：
半年以内
半年-1年
1-3年
3年以上
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5.
目前与你一起生活的人（可多选）：【最少选择1项】
祖父母/外祖父母
亲戚
独自生活
其他
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6.
你是否愿意主动和同学一起玩？
总是愿意
有时愿意
不愿意
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7.
当你遇到困难时，会向谁求助？（可多选）【最少选择1项】
爷爷奶奶/外公外婆
老师
同学
其他
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8.
你是否被同学嘲笑过“爸妈不在身边”？
从未
偶尔
经常
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9.
你和父母多久联系一次？
每天
每周1-2次
每月2-3次
很少联系
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10.
你对学习的态度是：
很感兴趣，努力学习
一般，完成作业即可
没兴趣，不想学
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11.
遇到烦心事时，你通常会怎么做？
和家人说
和老师说
和朋友说
自己闷在心里
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12.
你所在的学校有心理老师或心理咨询室吗？
有，经常去
有，但没去过
没有
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13.
你是否参加过学校或村里组织的集体活动（如夏令营、兴趣班）？
经常参加
偶尔参加
不参加
14.
你希望学校或社会为你做些什么？
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