匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表

1.
姓名性别年龄*
*
2.

近一月，晚上睡觉通常是几点？

【多选题】
8点
9点
10点
11点以后
*
3.

近一月，每晚入睡通常需多少分钟？

【多选题】
5-10分钟
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
*
4.

近一月，每夜通常实际睡眠？（不等于卧床时间）

【多选题】
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
*
5.
入睡困难
没有
少于1次
1-2次
3次以上
*
6.
夜间易醒或早醒
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
7.
夜间去厕所
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
8.
呼吸不畅
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
9.
咳嗽或鼾声高
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
10.
感觉冷
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
11.
感觉热
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
12.
做恶梦
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
13.
疼痛不适
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
14.
其他影响睡眠的事情
①没有
②少于1次
③1-2次
④3次以上
*
15.
近一月，总的来说，您认为自己的睡眠
很好
较好
较差
很差
*
16.
近一月，您用催眠药的情况
没有
少于1次
1-2次
3次以上
*
17.
近一月，您常感觉到困倦吗?
没有
少于1次
1-2次
3次以上
*
18.
近一月，您做事情精力不足吗?
没有
少于1次
1-2次
3次以上
我们特别申明，此次调查只为随访所用。衷心感谢您的参与!
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