儿童感觉统合能力发展评定调查问卷

填写人：由儿童父母或日常照料人，根据儿童近1个月的真实表现如实填写。
​评分规则：每个问题对应5种程度选项，按从不这样（5分）、很少这样（4分）、有时候（3分）、常常如此（2分）、总是如此（1分）计分，题中若包含多项表现，只要有一项符合即勾选对应选项。
​评定目的：了解儿童感觉统合能力发展水平，筛查感觉统合失调情况，为后续干预与训练提供参考依据。
*
1.
儿童年龄
*
2.
性别
男
女
*
3.
走路、跑动时经常碰撞桌椅、墙壁或其他人
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
4.
手脚笨拙，扣扣子、系鞋带、拿筷子等动作缓慢不协调
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
5.
怕高、怕走平衡木，不敢荡秋千或玩旋转类设施
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
6.
偏食挑食，讨厌特定口感食物，抗拒洗头、洗脸、洗澡
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
7.
容易紧张害羞，害怕陌生环境，过分黏着固定照料人
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
8.
坐不住，小动作多，上课或做作业时注意力难以集中
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
9.
写字歪扭出格，阅读时常跳字、漏行、笔画颠倒
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
10.
分不清左右方向，鞋子、衣服经常穿反
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
11.
情绪易急躁，一点小事就哭闹、发脾气
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
*
12.
不喜欢别人触碰身体，怕玩沙土、水，有明显触觉敏感
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
问卷星提供技术支持
举报