老年人健康状况调查问卷

尊敬的长辈：您好！本次调查旨在了解老年人日常健康状况，所有数据仅用于学习研究，全程保密，恳请您如实填写，感谢您的配合！
一、基本信息
*
1.
1.性别
男
女
*
2.
2.年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
*
3.
3.居住情况
独自居住
与配偶居住
与子女同住
*
4.
4.文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
二、身体健康状况
*
5.
1.自评整体健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
*
6.
2.是否患有慢性疾病
无
高血压
糖尿病
骨关节病
心脑血管疾病
其他
*
7.
3.日常睡眠情况
睡眠良好
偶尔失眠
经常失眠
*
8.
4.视力听力情况
正常
轻微下降
明显下降
*
9.
5.日常自理能力
完全自理
基本自理
需要他人协助
三、生活饮食习惯
*
10.
1.规律三餐
规律
偶尔不规律
经常不规律
*
11.
2.蔬菜水果摄入
每天摄入
偶尔摄入
很少摄入
*
12.
3.是否吸烟饮酒
无
偶尔
长期
*
13.
4.日常运动习惯
每天运动
每周3-4次
很少运动
从不运动
四、健康服务需求
*
14.
1.定期体检情况
每年一次
两三年一次
从不体检
*
15.
2.希望获得的健康服务
慢病管理
养生知识科普
康复指导
心理疏导
免费体检
16.
调查人： 调查日期：*
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