职业健康问卷调查

一、一般情况

您的姓名：



您的性别：

男

女

出生日期：年月日

您的手机号码：



身高：厘米（cm）；体重：千克（kg）；

参加矿厂工作年（总工龄）；在本矿厂工作年（本厂工龄）；*

24小时内是否服用以下药物:(如果选项中没有您服用的药物，请选择“其他”并填写)【多选题】

24小时内是否饮用茶、酒、酒精制品、咖啡或者进行剧烈运动:

是

否

24小时内是否食用香蕉、菠萝、李子、茄子、核桃、番茄等富含高血清素食物:

是

否

24小时内是否食用鸡肉、奶制品、鸡蛋、豆制品、坚果等富含色氨酸食物:

是

否

请根据近期健康状况，判断您是否反复或经常出现以下情况

	是	否
您是否出现头晕？
您是否出现头晕？
您是否比以前更容易疲乏、没精神？
您是否比以前更容易疲乏、没精神？
您是否出现睡眠不好，如入睡困难、容易醒或睡得不踏实？
您是否出现睡眠不好，如入睡困难、容易醒或睡得不踏实？
您是否感觉比以前更容易忘事、记忆力下降？
您是否感觉比以前更容易忘事、记忆力下降？
您是否在没有明显原因的情况下出现多汗？
您是否在没有明显原因的情况下出现多汗？
您是否在没有明显原因的情况下出现心慌或感觉心跳明显？
您是否在没有明显原因的情况下出现心慌或感觉心跳明显？
您的手、手指或其他肢体是否出现不自主发抖？
您的手、手指或其他肢体是否出现不自主发抖？
与以前相比，您的情绪或性格是否发生明显变化，如变得淡漠、容易烦躁或与以前明显不同？
与以前相比，您的情绪或性格是否发生明显变化，如变得淡漠、容易烦躁或与以前明显不同？

二、工作内容量表

	非常不同意	不同意	同意	非常同意
1. 我的工作要求我学习新的事物。
1. 我的工作要求我学习新的事物。
2. 我的工作重复性很高。
2. 我的工作重复性很高。
3. 我的工作需要我有创造性。
3. 我的工作需要我有创造性。
4. 在工作中，很多事我可以自己做主。
4. 在工作中，很多事我可以自己做主。
5. 我的工作技术要求高。
5. 我的工作技术要求高。
6. 对于如何开展我的工作，我几乎没有决定权。
6. 对于如何开展我的工作，我几乎没有决定权。
7. 在工作中，我可以做各式各样不同的事情。
7. 在工作中，我可以做各式各样不同的事情。
8. 对于工作中发生的事，我的意见具有影响力。
8. 对于工作中发生的事，我的意见具有影响力。
9. 在工作中，我有机会发挥我自己的特殊才能。
9. 在工作中，我有机会发挥我自己的特殊才能。
10. 我的工作要求我做事做得很快。
10. 我的工作要求我做事做得很快。

	非常不同意	不同意	同意	非常同意
11. 我的工作要求我很努力。
11. 我的工作要求我很努力。
12. 我不会被要求加班。
12. 我不会被要求加班。
13. 我有足够的时间来完成工作。
13. 我有足够的时间来完成工作。
14. 我工作上的一些事情会与工作上的另外一些事情相互冲突。
14. 我工作上的一些事情会与工作上的另外一些事情相互冲突。
15. 我的上司会关心下属的福利。
15. 我的上司会关心下属的福利。
16. 我的上司会听取我的意见。
16. 我的上司会听取我的意见。
17. 我的上司能帮助下属开展工作。
17. 我的上司能帮助下属开展工作。
18.上司很有组织能力，让下属团结一致开展工作。
18.上司很有组织能力，让下属团结一致开展工作。
19. 我的同事能胜任他们的工作。
19. 我的同事能胜任他们的工作。
20. 我的同事会关心我。
20. 我的同事会关心我。
21. 我的同事很友好。
21. 我的同事很友好。
22. 我的同事在工作中会帮助我。
22. 我的同事在工作中会帮助我。

	非常不同意	不同意	同意	非常同意
1.吃饭时，我无法闻到饭菜的香气。
1.吃饭时，我无法闻到饭菜的香气。
2.我在超市或水果店里，闻不到任何熟悉的水果气味。
2.我在超市或水果店里，闻不到任何熟悉的水果气味。
3.我在厨房里闻不到醋或酱油等调味料的气味。
3.我在厨房里闻不到醋或酱油等调味料的气味。
4.饭菜烧糊时，家人能闻到焦味，我却闻不到。
4.饭菜烧糊时，家人能闻到焦味，我却闻不到。
5.燃气泄漏时，家人可以闻到异味，我却察觉不到。（民用燃气添加专用臭味警示剂，发生泄漏时会产生特殊异味。）
5.燃气泄漏时，家人可以闻到异味，我却察觉不到。（民用燃气添加专用臭味警示剂，发生泄漏时会产生特殊异味。）
6.本题请选择“非常同意”。
6.本题请选择“非常同意”。
7.我经过发臭垃圾桶时闻不到腐臭味。
7.我经过发臭垃圾桶时闻不到腐臭味。
8.我闻不到马桶的异味。
8.我闻不到马桶的异味。
9.我闻不到咖啡和新鲜面包的香气。
9.我闻不到咖啡和新鲜面包的香气。
10.我闻不到花店里的鲜花气息。
10.我闻不到花店里的鲜花气息。
11.我闻不到装修工地的油漆味。
11.我闻不到装修工地的油漆味。