随州市中医医院治未病科中医体质辨识自评表[复制]
问卷说明
请填写问卷前，先拍下自己的舌苔图片存在手机上备用，最后一题要求传舌苔图片
问卷时间
开始时间：
2026/06/28 19:45:00
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1.
姓名
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
您的出生地是（省市地区即可）
*
5.
您现今常住地为（省市地区即可）
*
6.
您对下列食物的喜爱程度为
【请选择1项】
不能接受
不太爱吃
无所谓
比较爱吃
我很爱吃！
甜食
甜食
油腻荤腥类食物
油腻荤腥类食物
蔬菜水果
蔬菜水果
*
7.
关于烟和酒，请问您
【多选题】
即抽烟又喝酒
抽烟但不喝酒
不抽烟但喝酒
即不抽烟又不喝酒
*
8.
关于睡眠
您是否存在失眠情况
您是否存在失眠情况
您的睡眠时长为
您的睡眠时长为
您一般几点睡
您一般几点睡
您是否有午睡习惯
您是否有午睡习惯
*
9.
关于您每周的总运动时间和周运动次数
【多选题】
1-3h
4-6h
7h+
一周1-2次
一周3-5次
*
10.
您是否有高血糖
是
否
*
11.
您是否有高血压？
是
否
*
12.
阳虚质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
您手脚发凉吗？
您手脚发凉吗？
您胃脘部、背部或腰膝部冷吗？
您胃脘部、背部或腰膝部冷吗？
您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗？
您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗？
您比一般人耐受不了寒凉（冬天的寒凉，夏天的冷空调，电扇等）吗？
您比一般人耐受不了寒凉（冬天的寒凉，夏天的冷空调，电扇等）吗？
您比别人容易感冒吗？
您比别人容易感冒吗？
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
*
13.
阴虚质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
您手脚心发热吗？
您手脚心发热吗？
你感觉身体、脸上发热吗？
你感觉身体、脸上发热吗？
您皮肤或口唇干吗？
您皮肤或口唇干吗？
您口唇的颜色比一般人红吗？
您口唇的颜色比一般人红吗？
您容易便秘或大便干燥吗？
您容易便秘或大便干燥吗？
您面部两颊潮红或偏红吗？
您面部两颊潮红或偏红吗？
您感到眼睛干涩吗？
您感到眼睛干涩吗？
您感到口干舌燥、总想喝水吗？
您感到口干舌燥、总想喝水吗？
*
14.
气虚质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
您容易疲乏吗？
您容易疲乏吗？
您容易气短（呼吸短促、接不上气）吗？
您容易气短（呼吸短促、接不上气）吗？
您容易心慌吗？
您容易心慌吗？
您容易头晕或站起时晕眩吗？
您容易头晕或站起时晕眩吗？
比别人容易患感冒吗？
比别人容易患感冒吗？
您喜欢安静、懒得说话吗？
您喜欢安静、懒得说话吗？
您说话声音低落无力吗？
您说话声音低落无力吗？
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
*
15.
痰湿质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
您感到胸闷或腹部胀满吗？
您感到胸闷或腹部胀满吗？
您感到身体沉重不轻松或不爽吗？
您感到身体沉重不轻松或不爽吗？
您腹部肥满松软吗？
您腹部肥满松软吗？
你有额部油脂分泌多的现象吗？
你有额部油脂分泌多的现象吗？
您上眼脸比别人重（上眼脸有轻微隆起现象）吗？
您上眼脸比别人重（上眼脸有轻微隆起现象）吗？
您嘴里有粘粘的感觉吗？
您嘴里有粘粘的感觉吗？
您平时痰多特别咽喉部，总感觉有痰堵着吗？
您平时痰多特别咽喉部，总感觉有痰堵着吗？
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
*
16.
湿热质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
你面部或鼻部有油腻感或者油量发光吗？
你面部或鼻部有油腻感或者油量发光吗？
容易生痤疮或疮疖吗？
容易生痤疮或疮疖吗？
您感到口苦或嘴里有异味吗？
您感到口苦或嘴里有异味吗？
您大便粘滞不爽、有接不尽的感觉吗？
您大便粘滞不爽、有接不尽的感觉吗？
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（女性）/您的阴囊部位潮湿吗？（男性）
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（女性）/您的阴囊部位潮湿吗？（男性）
*
17.
血瘀质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
你的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑皮下出血吗？
你的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑皮下出血吗？
您两颧有细微红丝吗？
您两颧有细微红丝吗？
您身上哪里疼痛吗？
您身上哪里疼痛吗？
您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
您容易有黑眼圈吗？
您容易有黑眼圈吗？
您容易忘事或者健忘吗？
您容易忘事或者健忘吗？
您口唇颜色偏暗吗？
您口唇颜色偏暗吗？
*
18.
特禀质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
你有没有感冒时也会打喷嚏吗？
你有没有感冒时也会打喷嚏吗？
您没有感冒时也会鼻塞，流鼻涕吗？
您没有感冒时也会鼻塞，流鼻涕吗？
您有因季节变化，温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
您有因季节变化，温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
您有过敏（对药物食物气味或在季节交替气候变化时）吗？
您有过敏（对药物食物气味或在季节交替气候变化时）吗？
您的皮肤容易起荨麻疹，风团风疹块风疙瘩吗？
您的皮肤容易起荨麻疹，风团风疹块风疙瘩吗？
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点瘀斑）吗？
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点瘀斑）吗？
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
*
19.
气郁质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
您感到闷闷不乐，情结低沉吗？
您感到闷闷不乐，情结低沉吗？
您容易精神紧张，焦虑不安吗？
您容易精神紧张，焦虑不安吗？
您多愁善感，感情脆弱吗？
您多愁善感，感情脆弱吗？
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
您胁肋部或乳房胀痛吗？
您胁肋部或乳房胀痛吗？
您无缘无故叹气吗？
您无缘无故叹气吗？
咽喉部有异物感，且吐之不出咽之不下吗？
咽喉部有异物感，且吐之不出咽之不下吗？
*
20.
平和质
没有（1分）
很少（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
您精力充沛吗？
您精力充沛吗？
您容易疲乏吗？
您容易疲乏吗？
您说话声音低弱无力吗？
您说话声音低弱无力吗？
您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？
您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？
您比一般人耐受不了寒凉冬天的寒冷，夏天的冷空调，电扇等吗？
您比一般人耐受不了寒凉冬天的寒冷，夏天的冷空调，电扇等吗？
您能适应外界自然和环境社会的变化吗？
您能适应外界自然和环境社会的变化吗？
您容易失眠吗？
您容易失眠吗？
您容易忘事健忘吗？
您容易忘事健忘吗？
*
21.
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要求面向自然光，伸舌时，面部微微向上扬起，将舌头放松的自然，伸出口外，舌头不要紧绷，舌面展开，尽量张口使得舌体充分展示在外（图片不会外传）
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