养生健康调查表2026-D

此表仅做身体健康调查，不做治疗依据。身体如有问题请去医院检查治疗，夲表仅供参考。请用心填表，尽量准确，不要怕麻烦，多谢合作！
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1.
姓名（微信名称）
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2.
性别
男
女
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3.
体重（kg）
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4.
年龄
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5.
有无基础病，不可明明有说无，据实说有助于后期调理。【多选题】
无
是否有心脏病？
是否有高血压？如果有请输入高压和低压是多少？
是否有心脏搭桥手术？
是否有糖尿病？
是否有低血糖？
是否经常喝酒？
是否有贫血？
是否有冠心病？
是否还有其它疾病？
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6.
目前是否在吃药【多选题】
中药
西药
无
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7.
最主要想解决的问题
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8.
大概是如何引起的？患病多长时间了？
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9.
平时喜欢吃哪些食物？平时喜欢吃的零食是哪些？甜食、咸食或者其它？用于分析食物偏好对健康的影响。
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10.
平时的工作环境，用于分析环境对身体的影响。
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11.
现在有哪些不舒服的症状，请详细列出来，越细越好。用于详细分析身体的健康状况。
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12.
是否怕冷
怕冷
不怕冷
没感觉
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13.
喝水情况【多选题】
喜欢喝热水
口渴但不想喝水
喜欢喝凉水
口不渴也不想喝水
越喝水越渴
*
14.
脚心温度，不要摸脚背面
热
温
凉
*
15.
手心温度，不要摸手背面
热
温
凉
*
16.
是否有痰【多选题】
无痰
清痰
白稠痰
黄稠痰
绿色痰
淡黄色痰
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17.
是否口干舌燥
是
无
*
18.
鼻孔是否干燥
干燥
无
*
19.
鼻涕
无鼻涕
清鼻涕
黄稠鼻涕
绿色鼻涕
*
20.
鼻塞情况
不鼻塞
有点鼻塞
鼻塞无法通气
其他
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21.
是否咳嗽【多选题】
不咳嗽
轻微咳嗽
咳嗽严重
白天轻咳晚上重咳
其他
*
22.
咽喉【多选题】
正常
喉咙痒
喉咙痛
喉咙干燥
喉咙溃疡
有痰堵在喉咙咳不出咽不下
喉咙有鸡鸣声
其它
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23.
牙龈【多选题】
牙龈红肿
牙龈萎缩
牙龈的白色
颜色正常
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24.
牙齿状态【多选题】
牙痛，有龋齿等情况请尽快去医院就医，莫忽视
正常
牙痛
牙齿松动
喝冰水牙痛
吃甜食牙痛
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25.
面色【多选题】
脸色光亮
脸色发黄
脸色偏青
脸色偏红
脸色偏黑
正常
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26.
眼睛状态【多选题】
眼睛正常
眼睛红肿
眼睛无光
眼睛干涩
视物昏花
眼睛迎风流泪
眼周红血丝偏多
其他（请补充）
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27.
头部【多选题】
头晕呕吐
头晕
整个头痛
不头晕头痛
头顶痛
太阳穴侧痛
后脑痛
其它
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28.
心脏情况【多选题】
*自觉有异常请尽快去医院就医，不要拖延
胸痛
胸闷
胸闷气短
偶有心痛
偶有心慌心悸
用手按压心脏会痛，拒按
万箭穿心般的痛
正常
其它
*
29.
皮肤状态【多选题】
正常
干燥
出油
润滑
有潮湿感
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30.
出汗情况【多选题】
出汗
不出汗
全身出汗
仅头部出汗
仅上半身出讦
仅下半身出汗
运动出汗
一动就出汗
晚上睡觉出汗
不动也出汗
出冷汗
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31.
小便长短:
尿短
正常
*
32.
小便颜色
小便清淡
小便色黄
小便血色
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33.
小便状态【多选题】
正常
小便时涩痛
尿不尽
尿无力
晚上起夜小便不？如果起是几次？
是否有尿频尿急的感觉？
是否有尿床遗尿的情况？
有无阴囊潮湿？
有无阴囊骚痒？
还有无其它问题？
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34.
大便频率【多选题】
大便每天一次
大便每天两次
大便每天两次以上
大便两天一次
大便三天一次
大便4-7天一次
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35.
大便状态【多选题】
大便成型软便适中
大便稀软
大便如羊屎蛋
大便很硬
稀水
正常
其它
*
36.
大便是否顺畅
大便拉不干净
大便粘马桶
大便顺畅
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37.
大便颜色
大便黄色
大便黑色
大便红色
大便黑色用水冲变红
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38.
大便是否有没有消化的东西
有
无
*
39.
是否有脱肛
有
无
*
40.
是否经常放屁
屁多
偶尔
基本无
*
41.
屁的味道
屁很臭
有一点臭
不臭
*
42.
口中的味道【多选题】
口咸
口辣
晨起口苦
口臭
口淡乏味
口酸
口甜
无
*
43.
胃部状态【多选题】
胃痛
胃胀
胃反酸
胃出血
火烧心
有无胃溃疡？
还有无其它问题？
*
44.
胃容量【多选题】
多吃一点就胃胀
饭量小吃不下饭
食下即吐
直吃不饱
三天不吃都不饿
正常
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45.
是否有以下症状【多选题】
浑身无力
膝盖酸软
腿无力
浑身痛
无
其它
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46.
是否怕风
怕风
不怕风
*
47.
性格倾向【多选题】
随和
生闷气
暴躁易怒
喜欢发脾气
不知道如何释放压力
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48.
睡眠情况【多选题】
正常
偶尔失眠
入睡困难
1-3点醒来
3-5点醒来
整晚睡不着
*
49.
是否做梦【多选题】
无梦
少梦
多梦
梦见鬼怪
梦见自已杀人
梦见被人追杀跑不动
梦见自已飞
其它
*
50.
腿脚抽筋情况
不抽筋
偶尔抽筋
经常抽筋
*
51.
当前状态【多选题】
不喜欢出门
不想运动
不想说话
经常喜欢宅在家里
其它
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52.
说话声音【多选题】
正常大小
声音洪亮
声音有气无力
声音嘶哑
说不出话
声音低沉
*
53.
脸部是否浮肿【多选题】
没有
浮肿，用手按不弹起
浮肿，用手按弹起
其它
*
54.
腿脚是否浮肿【多选题】
没有
浮肿，用手按不弹起
浮肿，用手按弹起
其它
*
62.
还有那些不舒服的地方，请详细描述
症状1
症状2
*
63.
舌面照
请在没吃早餐前拍摄。要求照片清晰，无滤镜。
点击上传
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64.
舌根照
请在没吃早餐前拍摄。要求照片清晰，无滤镜。
点击上传
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65.
面部正面照
要求照片清晰，无滤镜。
点击上传
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66.
其它【多选题】
有请说明。
无
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