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老年人社会参与情况调查问卷
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您好！非常感谢您参与本次研究，请您根据真实情况回答下列问题。本次问卷仅用于学术研究，所有信息将严格保密，请放心填写。
1.
编号：
*
*
2.
年龄
请填写您的年龄，单位：岁
*
3.
性别
男
女
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
有无子女
有
无
*
6.
若您有子女，请填写子女数量
单位：个
*
7.
受教育程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专
本科及以上
*
8.
退休前职业
体力劳动
脑力劳动
*
9.
调查地点/来源
【多选题】
社区居民
养老机构老人
医疗机构就诊老人
其他
*
10.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
其它
第二部分 健康状况
*
11.
您是否患有以下慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中
慢性肺病
癌症
关节炎
其他
无
*
12.
过去一年是否存在听力问题
无
轻度，不影响交流
中度，需要提高音量
重度，影响日常交流
*
13.
过去一年是否存在视力障碍
无
轻度，基本能看清东西
中度，戴上眼镜仍然持续模糊
重度，影响日常生活
*
14.
既往精神疾病诊断
无
有
*
15.
有无神经系统疾病史（如脑卒中、帕金森病等）
无
有
*
16.
过去一周进行运动锻炼次数
0次
1次
2-3次
3次以上
*
17.
每次运动锻炼的时间
30分钟以内
30分钟-1个小时
1小时-2小时
2小时以上
*
18.
您的睡眠质量如何
好
一般
差
*
19.
平均每天睡眠时间
请填写数字，单位：小时
第三部分 社会网络情况
下面我们将了解您与家人和朋友之间的联系情况。请根据您的实际情况，选择最符合的选项。
*
20.
你有多少个亲戚每个月至少同你来往一次
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
*
21.
你有多少个可以让你很放心地讨论私人事情的亲戚
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
*
22.
你有多少个亲戚让你觉得关系很好并可以找他们帮忙
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
*
23.
你有多少个朋友每个月至少会同你来往一次
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
*
24.
你有多少个可以让你很放心地讨论私人事情的朋友
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
*
25.
你有多少个朋友让你觉得关系很好并可以找他们帮忙
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
第四部分 社会参与活动情况
以下问题主要了解您近3个月的实际情况，请选择最符合您的答案，没有对错之分，请按照真实情况填写。
*
26.
您平均每天主动与别人交流的时间大约是多少（包括面对面聊天、电话、微信语音等）
几乎没有交流
少于30分钟
30分钟～1小时
1～2小时
2小时以上
*
27.
您平时主要与哪些人交流
【多选题】
配偶
子女
孙辈
其他亲属
朋友
邻居
社区工作人员
兴趣活动中的朋友
通过手机网络认识的人
基本没有固定交流对象
*
28.
您是否使用智能手机
是
否
*
29.
您平均每天使用手机时间
不使用
少于30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
*
30.
请回顾您近3个月的情况，您参加以下各类活动的频率大约是
几乎不参加
每月1-2次
每周1-2次
每周3次以上
几乎每天
智力型活动 (打牌/麻将/下棋、阅读/书法/绘画、老年大学等)
智力型活动 (打牌/麻将/下棋、阅读/书法/绘画、老年大学等)
体力型活动 (散步、广场舞、太极/健身操、球类运动等)
体力型活动 (散步、广场舞、太极/健身操、球类运动等)
社交型活动 (与亲友聚会聊天、社区组织活动、志愿服务、旅游等)
社交型活动 (与亲友聚会聊天、社区组织活动、志愿服务、旅游等)
网络型活动 (微信聊天、视频通话、浏览网络参与讨论等)
网络型活动 (微信聊天、视频通话、浏览网络参与讨论等)
*
31.
当您想聊天或者参加活动时，您通常会主动联系别人吗
总是主动
经常主动
有时主动
很少主动
从不主动
*
32.
您觉得自己目前的社交活动情况如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
*
33.
与过去相比（例如退休前或几年前），您的交流情况发生了什么变化
比以前更多
差不多
比以前减少一些
明显减少
*
34.
如果您最近减少了与别人交流，主要原因是什么
【多选题】
身体原因（行动不方便、容易疲劳等）
感官下降（听力或视力问题）
社交圈缩小（朋友越来越少、没有合适对象）
心理因素（觉得麻烦、没有共同话题、怕说错话）
表达困难（觉得表达能力下降，说话费劲）
其他
*
35.
请根据您最近在日常交流中的真实感受，评价以下情况出现的频率
没有
偶尔
经常
总是
想说的话一下想不起来（找词困难）
想说的话一下想不起来（找词困难）
说话时需要停下来想才能继续
说话时需要停下来想才能继续
讲事情时觉得不容易说完整、连贯
讲事情时觉得不容易说完整、连贯
觉得自己说话比以前少
觉得自己说话比以前少
担心自己说错，而刻意减少讲话
担心自己说错，而刻意减少讲话
*
36.
如果身体条件允许，您希望增加与别人交流和参加活动吗
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
不希望
37.
您对增加老年人社交活动有什么其他意见或建议吗？
IADL工具性日常生活能力评估表 填写说明： 请根据您目前真实能做的情况，每项只选一个打√。
*
38.
使用电话能力
能独立使用电话，查电话号码、拨号等（3分）
仅可拨打熟悉的电话号码（2分）
仅会接电话，不会拨打电话（1分）
根本不能用电话（0分）
*
39.
购物能力
能独立进行所有需要的购物活动（3分）
能独立购买日常生活用品（2分）
任何购物活动均需要陪同（1分）
完全不能进行购物（0分）
*
40.
备餐能力
能独立计划、烹制和取食足量食物（3分）
如果准备好原料，能烹制适当的食物（2分）
能加热和取食预加工的食物或能准备食物（1分）
需要别人帮助做饭和用餐（0分）
*
41.
整理家务能力
能单独持家，或偶尔需要帮助（如重体力家务需家政服务）（4分）
能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺（3分）
能做一些轻的家务，但不能做到保持干净（2分）
所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成（1分）
不能做任何家务（0分）
*
42.
洗衣能力
能洗自己所有的衣服（2分）
能洗小的衣物，漂洗短袜以及长筒袜等（1分）
所有衣物必须由别人洗（0分）
*
43.
使用交通工具能力
能独立乘坐公共交通工具或独自驾车（4分）
能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不会坐公交车（3分）
在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具（2分）
仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车（1分）
完全不能出门（0分）
*
44.
个人服药能力
能在正确的时间服用正确剂量的药物（3分）
需要提醒或少许协助（2分）
如果别人提前把药物按单次剂量分好后，自己可以正确服用（1分）
不能自己服药（0分）
*
45.
理财能力
能独立处理财务问题（做预算、付账单、去银行等）（2分）
能完成日常购物，但与银行的往来或大宗买卖需要别人协助（1分）
无管钱能力（0分）
蒙特利尔认知评估量表 请根据评估结果填写以下各维度得分。
*
46.
视空间/执行能力得分（0-5分）
请输入0-5之间的整数
*
47.
命名得分（0-3分）
请输入0-3之间的整数
*
48.
注意得分（0-6分）
请输入0-6之间的整数
*
49.
语言得分（0-3分）
请输入0-3之间的整数
*
50.
抽象得分（0-2分）
请输入0-2之间的整数
*
51.
延迟回忆得分（0-5分）
请输入0-5之间的整数
*
52.
定向力得分（0-6分）
请输入0-6之间的整数
*
53.
蒙特利尔认知评估总分
请计算并填写总分
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