运城市爱诺特殊教育学校暑期心理健康调查问卷

亲爱的家长：
       暑假期间是学生情绪、作息、心理状态容易波动的时期。为了解我校学生暑期心理状态、情绪变化、居家适应情况，更好地做好开学心理疏导、心理健康教育工作，特开展本次问卷调查。本问卷实名填写、仅用于学校心理工作统计，请根据真实情况选择即可。
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1.
孩子的班级是: [单选题]
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2.
孩子的姓名是: [填空题]
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3.
您是孩子的:
父亲
母亲
其他监护人
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4.
假期里孩子的心情大部分时间是？
开心、平稳
一般
偶尔不开心
经常烦躁、不开心
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5.
假期里是否容易发脾气、哭闹、情绪突然不好？
从不
偶尔
有时
经常
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6.
遇到不开心的事，孩子能否慢慢平复情绪？
可以很快好起来
需要一会儿
很久不好
一直难受
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7.
暑假作息是否规律？
很规律（早睡早起）
基本规律
偶尔熬夜
经常晚睡、作息乱
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8.
晚上睡觉是否存在：睡不着、多梦、容易惊醒？
没有
偶尔
有时
经常
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9.
白天是否经常困倦、没精神、不想动？
没有
偶尔
经常
每天都很累
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10.
在家是否愿意自己做简单小事（收拾、洗手、整理物品）？
愿意主动做
需要提醒
不愿意做
完全不想动
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13.
想到快要开学，你的感受是？
期待开学
没感觉
有点紧张
害怕，不想开学
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15.
是否出现身体莫名不舒服（头晕、肚子痛、乏力、没胃口，检查无器质性问题）？
没有
偶尔
经常
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16.
假期是否和小伙伴玩耍、交流？
经常
偶尔
很少
完全没有
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17.
和别人相处时，是否容易生气、吵架、不愿配合？
不会
偶尔
有时
经常
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18.
开学后最需要的帮助是？（可多选）
作息规律指导
情绪调节
减少玩手机时间
家人陪伴沟通
开学适应辅导
不需要帮助
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19.
如果心里难受，孩子愿意告诉谁？
爸爸妈妈
老师
家人长辈
不愿意告诉任何人
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20.
孩子假期整体情绪如何？
稳定
基本稳定
波动大
不稳定
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21.
孩子行为习惯如何
良好
一般
较差
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22.
是否需要学校开学后重点心理关注与疏导：
不需要
需要轻度关注
需要重点关注
23.
针对孩子心理健康问题，您这边还有什么问题或建议？
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