龙游县社区居民中医“治未病”服务调查问卷[复制]

您的性别：

男

女

您的文化程度：

初中及以下

高中/中专

大学（本科/专科）

硕士及以上

当前主要职业状态：

在岗工作

退休

在校学生

居家/待业

您当前的婚姻状况：

未婚

已婚

离异

丧偶

您日常的健康保健观念更倾向于：

重治疗、轻预防（生病后再就医）

预防与治疗并重

重预防、轻治疗（注重日常养生）

您对中医“治未病”服务的信任度及效果预期：

家人或朋友对中医“治未病”服务的看法和态度，对您使用该服务的影响是：

在过去一年中，您运用从书籍、网络、社交媒体等渠道学到的健康知识，进行自我保健（如调节饮食、作息、情绪或锻炼）的频率是：

从未有过（完全不进行）

很少（每年几次，了解但很少实践）

有时（每月几次，偶尔实践）

经常（每周几次，有规律地实践）

总是（几乎每天，已成为日常习惯）

10.

您对自己运用所学知识进行有效自我保健的信心有多大：

完全没信心，很难坚持或选择

信心不足，感觉知识杂乱难以应用

一般，主要模仿尝试，效果不定

比较有信心，能较好地将知识转化为行动

非常有信心，能熟练应用并看到效果

11.

您主要通过以下哪些渠道获取中医养生或自我保健知识：【多选题】

12.

您的家庭人均年收入为（税后，家庭总收入÷家庭常住人口数）：

13.

您是否已经签约家庭医生服务：

是

否

不清楚

15.

从您家到最近的能提供中医“治未病”服务的医疗机构，距离大概有多远：

16.

您目前患有经医生确诊的慢性病个数（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等）：

0个

1-2个

3-4个

5个及以上

18.

根据您当前的健康状况与“治未病”目标，您认为自己最符合以下哪种情况：

健康维持：无确诊疾病，主要是长期保健、预防疾病

症状调理：无确诊疾病，但常有疲劳、失眠等不适，主要是改善状态、防微杜渐

控制改善：有确诊疾病，病情或症状基本稳定，目标是巩固控制、促进好转

病势干预：有确诊疾病，且病情有加重/传变风险，主要是积极干预、阻断恶化

病后康复：处于病后或术后恢复期，主要是加速恢复、促进康复

病后防复：旧疾已愈但易复发，主要是巩固疗效、防止复发

19.

总体而言，您对以下类型的中医“治未病”服务需求程度如何？（请按照完全不需要、……，进行勾选）

	完全不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
辨识评估类（如：中医体质辨识、健康状态评估）
辨识评估类（如：中医体质辨识、健康状态评估）
咨询指导类（如：个性化养生方案、药膳食疗指导、情志调摄建议）
咨询指导类（如：个性化养生方案、药膳食疗指导、情志调摄建议）
干预调理类（如：艾灸、推拿按摩、拔罐、刮痧、穴位贴敷）
干预调理类（如：艾灸、推拿按摩、拔罐、刮痧、穴位贴敷）
功法运动类（如：社区八段锦/太极拳教学、导引功法指导）
功法运动类（如：社区八段锦/太极拳教学、导引功法指导）
特色预防类（如：“冬病夏治”三伏贴、季节性流感中医药预防）
特色预防类（如：“冬病夏治”三伏贴、季节性流感中医药预防）

20.

您听说过中医“治未病”吗：

没听说过

听说过

21.

您了解中医“治未病”的主要途径是：【多选题】

22.

最近一年内，您接受过的中医“治未病”相关服务：【多选题】

健康状态辨识及评估（如中医体质辨识、健康评估）

健康调养咨询（如食疗方案、节气养生、情志调节建议）

中医适宜技术干预（如艾灸、推拿、拔罐、刮痧、耳穴压豆）

中药等方药产品调理（如膏方、代茶饮、养生香囊、足浴包）

传统养生功法指导（如八段锦、太极拳、五禽戏等功法教学）

康复与慢病调理（如病后体质调理、慢病康复理疗、后遗症中医干预）

其他

没接受过中医“治未病”相关服务

23.

您主要在什么场所使用中医“治未病”服务：【多选题】

社区卫生服务中心（站）

市/区级中医医院“治未病”科

综合医院的中医科

社会办中医馆、诊所

线上平台/互联网医院

上门服务（如家庭医生、医护上门）

社区/单位组织的健康活动

其他

24.

最近一年内，您接受中医“治未病”服务的频率是：

26.

您没有使用过中医“治未病”服务，主要原因是：【多选题】

27.

您认为当前本地区中医“治未病”服务供给存在以下哪些问题：【多选题】