预约信息登记表

填写本问卷，可以帮你梳理之前的一些心路历程，能更好地了解自己。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
手机号码
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4.
年龄
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5.
学历
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6.
职业
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7.
所在城市
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8.
我选择的咨询方式【多选题】
面询
视频
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9.
情感状态
单身
恋爱
已婚
离异
丧偶
其他
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10.
是否确诊/正在治疗严重精神疾病（例如重度抑郁、精神分裂、双相情感障碍、焦虑障碍等）
没有
有
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11.
是否有心理咨询经历
没有
10次以下
11-50次
50次以上
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12.
主要困扰（可多选）【多选题】
个人成长
婚姻恋爱
亲子关系
学业职场
创伤疗愈
身心症状（焦虑、抑郁、强迫）
其他
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13.
个人成长经历：印象深刻的事情
例如：创伤（挫折）的事情，或者有成长纪念性意义事情
0-6岁：
6-12岁：
12-18岁：
18岁以后：
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14.
如何来到心理咨询？
我自己想来
家人推荐
朋友推荐
其他
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15.
我遇到了什么问题或者困惑？
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16.
我希望咨询师帮我达成什么目标？
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17.
我希望心理咨询的氛围如何？
疗愈创伤的/轻松的、探索的/快速解决问题的等等，仅供参考，可以自由填写
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18.
对心理咨询的规划
单次体验
短程聚焦10-30次
长程疗愈和探索（30次以上）
我还不清楚，需要评估讨论
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19.
我可以稳定进行心理咨询的时间
已经与咨询师预定时间，填写具体时间就好；未与咨询师商定时间，可以填写3个时间段，双方来匹配
【多选题】
周一周二周三周四周五周六周日
上午（9：00-12：00）
上午（9：00-12：00）
下午（14：00-17：00）
下午（14：00-17：00）
傍晚（18：00-20：00）
傍晚（18：00-20：00）
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20.
紧急联系人姓名和电话
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21.
与紧急联系人的关系
父母
夫妻
情侣
朋友
同学
其他
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