孕期一般资料调查表

该量表是为了了解您的一般人口学资料情况，请您在相应问题后打“”或直接在----填写
姓名: 联系电话:
1.年龄:         2.孕周:         3.孕次:           4.民族:
*
5.文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
6.职业状况:
在职
未在职
*
7.居住地:
农村
县城
城市
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8.家庭人均月收入（元）:
<3000
3000 ~ 6000
6000 ~ 10000
>10000
*
9.医保类型:
自费
职工医疗保险
居民医保
*
10.是否曾经被诊断为口腔疾病:
是
否
*
11.孕期是否经历过以下口腔问题（可多选）:【多选题】
龋齿（蛀牙）
牙龈出血/炎症
口干/口臭
其他（请注明）
*
12.每日刷牙次数:
从不或偶尔
每日1次
每日≥2次
*
13.每次刷牙时长:□<3min ≥3min
*
14.是否有定期进行口腔检查的习惯: 是 否
*
15.孕期自我评价口腔健康状况:
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
16.您是否有孕期口腔健康教育需求:
是
否
*
二.孕期口腔健康素养量表（HeLD-14）
*
1. 您是否会关注自己的牙齿或口腔健康?
很经常
经常
有时
很少
无
*
2.您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
很经常
经常
有时
很少
无
*
3.您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单
很经常
经常
有时
很少
无
*
4.您是否能够读懂牙科门诊哈候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
很经常
经常
有时
很少
无
*
5.您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
很经常
经常
有时
很少
无
*
6. 当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去
很经常
经常
有时
很少
无
*
7. 您是否能够负担看牙齿的费用（诊疗费和检查费）
很经常
经常
有时
很少
无
*
8. 您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
很经常
经常
有时
很少
无
*
9. 您是否知道怎样去看牙医
很经常
经常
有时
很少
无
*
10. 您是否知道看牙医需要做些什么
很经常
经常
有时
很少
无
*
11.关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见
很经常
经常
有时
很少
无
*
12.关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定
很经常
经常
有时
很少
无
*
13.您是否能够执行牙医的医嘱
很经常
经常
有时
很少
无
*
14. 关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定
很经常
经常
有时
很少
无
*
三.孕期口腔健康影响程度量表（OHIP-14）
*
1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音?
很经常
经常
有时
很少
无
*
2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差?
很经常
经常
有时
很少
无
*
3.您口腔内是否曾出现明显疼痛?
很经常
经常
有时
很少
无
*
4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?
很经常
经常
有时
很少
无
*
5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?
很经常
经常
有时
很少
无
*
6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安?
很经常
经常
有时
很少
无
*
7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意?
很经常
经常
有时
很少
无
*
8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来?
很经常
经常
有时
很少
无
*
9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息?
很经常
经常
有时
很少
无
*
10. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?
很经常
经常
有时
很少
无
*
11. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?
很经常
经常
有时
很少
无
*
12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?
很经常
经常
有时
很少
无
*
13. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意?
很经常
经常
有时
很少
无
*
14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?
很经常
经常
有时
很少
无
四.孕期口腔保健自我效能量表（SESS）
*
1.我去看牙医治疗牙周病
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
2.我配合牙医和牙科保健员来治疗牙周疾病
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
3.即使治疗结束后，为了防止疾病复发我经常去见我的牙科医生
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
4.即使在我忙于工作 或家务时，我也会定期进行口腔检查
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
5.即使在我心情并不放松的时候，我也会定期逝行囗腔检查
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
6.我按照指导的方法进行刷牙
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
7.我刷牙很仔细很彻底
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
8.刷牙时，我会刷牙齿和牙龈的间隙
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
9.刷牙时，我会短距离、水平颤动牙刷
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
10.我会花些时间仔细刷牙
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
11.正餐外我尽量少吃零食
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
12.平时我都按时吃饭
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
13.我尽量保持一个均衡的饮食
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
14.我尽量不在睡前喝东西
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
*
15.我尽量少吃甜食
完全没有信心
没有信心
不确定
有信心
非常有信心
五.孕期领悟社会支持量表
*
1 在我遇到问题时有些人（家人、朋友、亲戚）会出现在我身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
2 我能够与有些人（家人、朋友、亲戚）共享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
3 我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
4 在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
5. 当我有困难时，有些人（家人、朋友、亲戚）是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
6.我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
7.在发生困难时，我可以依赖我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
8 我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
9 我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
10 在我的生活中有些人（家人、朋友、亲戚）关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
11 我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
12 我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
六.孕期口腔健康教育满意度调查表
*
1.对健康教育知识课程设置是否满意
非常满意
大部分满意
部分满意
极少部分满意
完全不满意
*
2.学习后对孕期口腔保健是否有帮助
非常满意
大部分满意
部分满意
极少部分满意
完全不满意
*
3.对健康教育模式是否满意
非常满意
大部分满意
部分满意
极少部分满意
完全不满意
*
4.对健康教育方法和时间是否满意
非常满意
大部分满意
部分满意
极少部分满意
完全不满意
*
5.健康教育内容是否全面
非常满意
大部分满意
部分满意
极少部分满意
完全不满意
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