中国干眼问卷量表

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姓名：
（一）有关病史
1. 您已佩戴隐形眼镜多长时间?
此题和第二题，二选一
0分:无
1分:一年以内
2分:2年以内
3分:5年以内
4分:5年以上
2. 您已行角膜屈光手术多长时间?
此题和第一题，二选一
0分:无
1分:半年
2分:1年
3分:2年
4分:2年以上
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3.您平均每天用眼药次数及时间?
0分:无
1分:小于等于4次/日，3个月内
2分:小于等于4次/日，超3个月
3分:大于4次/日，3个月内
4分:大于4次/日，超3个月
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4.您晚上睡眠质量如何?
0分:睡眠很好
1分:偶尔失眠或熬夜
2分:经常失眠或熬夜
3分:大部分时间睡眠质量差
4分:每天睡眠都很差
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5.您以下部位是否觉得干燥? a.鼻子 b.嘴巴 c.喉咙 d.皮肤 e.生殖器
0分:无
1分:1种
2分:2种
3分:3种
4分:大于等于4种
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6.您眼睛在以下环境是否敏感? a.抽烟环境 b.油烟环境 c.空气污染环境 d.粉尘环境 e.空调环境 f.暖气
0分:无
1分:1种
2分:2种
3分:3种
4分:大于等于4种
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7.您是否长期服用以下药品? a.抗过敏药品 b.利尿药 c.降压药 d.安眠药 e.精神病类用药 f.避孕药 g.更年期治疗药物
0分:无
1分:1种
2分:2种
3分:3种
4分:大于等于4种
（二）过去一周眼部症状
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8.眼睛干燥感?
0分:没有
1分:偶尔
2分:一半时间
3分:大部分时间
4分:全部时间
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9.眼睛异物感?
0分:没有
1分:偶尔
2分:一半时间
3分:大部分时间
4分:全部时间
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10.眼睛疼?
0分:没有
1分:偶尔
2分:一半时间
3分:大部分时间
4分:全部时间
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11.眼睛畏光?
0分:没有
1分:偶尔
2分:一半时间
3分:大部分时间
4分:全部时间
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12.晨起睫毛是否有分泌物?睁眼困难?
0分:没有
1分:偶尔
2分:一半时间
3分:大部分时间
4分:全部时间
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13.视力波动?
0分:没有
1分:偶尔
2分:一半时间
3分:大部分时间
4分:全部时间
总分诊断界值≥7分
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