量表

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1.

不需他人协助,感觉走路困难或步速下降

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

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2.

你能否独自乘交通工具外出

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

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3.

你能否独立购买日用品

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

*

4.

上楼梯时不用拽扶手能上楼梯

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

*

5.

从地上不用扶任何扶手能站起来

很不满意

很满意

1
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3
4
5

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6.

你最近没有减肥意愿却体质量明显下降(近半年内减轻≥6 kg,或上个月减轻≥3kg)

很不满意

很满意

1
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5

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7.

你最近1年有跌倒的经历吗

很不满意

很满意

1
2
3
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5

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8.

你听力较差吗

很不满意

很满意

1
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5

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9.

你视力较差吗

很不满意

很满意

1
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5

*

10.

你的手没有力气或握力下降吗

很不满意

很满意

1
2
3
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5

*

11.

你经常感到有无理由的疲劳吗

很不满意

很满意

1
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3
4
5

*

12.

和半年前相比是否有咀嚼食物能力下降,喜食软食

很不满意

很满意

1
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4
5

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13.

喝茶或喝汤时有无呛咳

很不满意

很满意

1
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3
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5

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14.

你经常口渴吗

很不满意

很满意

1
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5

*

15.

过去的1个月,你常感觉情绪低落吗

很不满意

很满意

1
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5

*

16.

过去的1个月,你常感到紧张或者焦虑吗

很不满意

很满意

1
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5

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17.

你能够很好的处理问题吗

很不满意

很满意

1
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5

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18.

你一个人居住吗

很不满意

很满意

1
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5

*

19.

其他人关心你吗

很不满意

很满意

1
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5

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20.

当你遇到困难时，有人愿意帮你吗

很不满意

很满意

1
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5

*

21.

有人说你记忆力減退或健忘了吗

很不满意

很满意

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5

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22.

你知道你现在所在的地点吗

很不满意

很满意

1
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5

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23.

将画好的圆想象为时钟，请根据指示画出“11点10分”的大概位置

很不满意

很满意

1
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24.

有没有不知道今天是何年何月的时候

很不满意

很满意

1
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25.

你对居住环境满意吗

很不满意

很满意

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5

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26.

你和邻居相处愉快吗

很不满意

很满意

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