家庭经济情况调查问卷

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1.儿童姓名：

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2.儿童身份证号码
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3.儿童的性别：
男
女
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4.残疾类别
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5.儿童诊断情况
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6.监护人姓名
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7.监护人身份证号码
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8.联系电话
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9.家庭住址：

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10.家庭总人口数（含学生）：
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11.是否是“十三类特殊群体”?【多选题】
A.脱贫家庭学生:是
B.脱贫不稳定家庭学生
C.边缘易致贫家庭学生
D.突发严重困难家庭学生
E.低保家庭学生
F.低保边缘家庭学生
G.特困救助供养学生
H.刚性支出困难家庭学生
I.其他低收入学生
J.孤儿：是
k.事实无人抚养儿童
L.残疾学生
M.残疾人子女
N.烈士子女
O.离异家庭
P不是十三类特殊群体
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12.是否是单/双职工家庭？
A.单职工
B.双职工
C.否
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13.家庭年收入合计：
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14.近两年，家庭是否出现重大变故？
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15.在训康复机构
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16.家庭收入是否能维持学生在校期间的学习、生活基本开支？
A.不能维持
B.基本可以维持
C.能完全维持
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17.备注清楚（家庭基本困难相关信息）比如低保、脱贫监测户、一户多残、特殊家庭等）
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