高一（11）班学生信息调查表

为精准做好学生关爱、安全管理与心理健康教育工作，全面了解学生家庭成长环境及身心健康状况，本次问卷所有信息仅用于学校内部建档、隐私严格保密，请您如实填写，感谢配合!
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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
家庭住址（具体到门牌号）
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4.
监护人联系电话
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5.
学生家庭情况
原生完整家庭（父母共同生活）
离异单亲家庭（随父亲生活）
离异单亲家庭（随母亲生活）
丧偶单亲家庭（随父亲生活）
丧偶单亲家庭（随母亲生活）
重组家庭（父母一方/双方再婚）
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6.
日常主要陪护人员
父母共同陪护
父亲为主陪护
母亲为主陪护
爷爷奶奶陪护
其他亲属陪护
基本无人长期陪护
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7.
学生是否患有重大疾病、慢性病或既往病史
请如实填写，没有则填无
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8.
学生是否存在食物、药物、花粉等过敏史
请如实填写，没有则填无
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9.
学生是否有手术史
请如实填写，没有则填无
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10.
学生是否存在情绪焦虑、抑郁、易怒、自卑、失眠、厌学等长期心理状态
请如实填写，没有则填无
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11.
家庭亲子沟通氛围
和睦融洽、沟通顺畅
一般
氛围紧张、矛盾较少
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