社区服务中心依托下的低龄老人互助照护模式调研问卷

您好！本次调研为社区搭建老人互助养老模式开展，核心依托微信小程序实现需求派单+一键呼救双核心功能，所有服务均为社区内老人互助提供。问卷信息仅用于项目研究，严格保密，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基础信息模块（单选）
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1.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的居住状态：
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
与其他亲属同住
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4.
生活自理能力：
完全自理（独立完成吃饭、穿衣、洗漱、出行等）
半自理（部分行为需他人协助）
不能自理（大部分/全部行为需专人照料）
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5.
是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎等）：可多选【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
其他
无
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6.
家中是否有可联网的智能手机（能正常打开微信、小程序）：
有（本人可独立操作）
有（本人不会，家人/社区可协助）
无
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7.
微信基础操作能力：
会独立点开小程序、接收消息
会一点（需他人指导操作）
完全不会
二、邻里互助认知调查
邻里互助：指同一个社区内，居民之间互相提供生活帮助与应急支持的行为
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8.
您日常是否有需要邻里协助的养老相关需求：
是
否
*
9.
具体需求类型（可多选）：【多选题】
日常探访陪伴
代买代办（米面油、药品等）
简单陪同出行/取药
其他
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10.
若微信小程序支持需求派单+一键呼救功能，您的整体使用意愿：
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
*
11.
您在使用小程序发布日常帮忙需求时，希望系统如何给您分配互助人员？
优先分配给之前帮助过我的老人（熟悉，放心）
优先分配给评价好、口碑好的老人
优先分配给距离近的老人（同栋楼）
系统自动分配即可，不挑
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12.
当遇到紧急情况（身体不适、摔倒等）时，您对响应人的偏好是否相同？
是，希望按照同样规则匹配
否，紧急时只接受社区工作人员
否，紧急时只接受距离近，响应快的人
否，紧急时通知家属，同时派单
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13.
触发小程序一键呼救后，您能接受的最长上门响应时间：
10分钟内
30分钟内
1小时内
2小时内
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14.
您对小程序需求派单+一键呼救功能的顾虑（可多选）：【多选题】
不会点击操作相关按钮
担心网络问题导致功能失效
一键呼救易误触
派单后无人接单响应
无任何顾虑
其他
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15.
若您不会操作小程序的派单、呼救功能，是否愿意接受社区/低龄老人的一对一免费教学：
是
否
不确定
三、老人互助参与意愿模块
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16.
若身体条件允许，您是否愿意参与社区互助服务，接收小程序的需求派单+一键呼救派单：
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
四、服务落地与记录模块
*
23.
作为有需求的老人，您是否接受小程序根据邻里距离自动匹配互助老人：
是
否
*
24.
作为参与互助的老人，您是否接受小程序根据距离+空余状态自动派单：
是
否
希望可自主选择接/拒单
*
25.
互助服务完成后，是否愿意在小程序上简单确认服务完成（如点击“服务结束”按钮）：
是
否
由社区工作人员统一记录即可
*
26.
您认为小程序是否需要显示服务记录（如服务次数、服务类型）：
需要（方便自己核对）
不需要
无所谓
五、互助激励与社区兜底保障模块
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27.
若参与社区互助服务，您更倾向的奖励形式（可多选）：【多选题】
米面油等生活物资
洗衣液/肥皂等日用品
鸡蛋/纸巾等易耗品
社区荣誉表彰（星级互助老人）
其他
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28.
对于实物奖励，您希望按小程序的什么数据兑换：
服务次数
服务时长
无要求
*
29.
若小程序派单后暂无互助老人接单，由社区退休干部带头的服务点兜底响应，您的放心程度：
非常放心
放心
一般
不放心
非常不放心
*
30.
您对社区“老人帮老人”互助模式，或微信小程序功能设计的其他建议：
问卷星提供技术支持
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