眼外伤患者术后恐惧疾病进展现状及影响因素分析调查问卷

      亲爱的患者朋友,您好!我们是四川大学华西医院研究团队,正在开展“眼外伤患者术后恐惧疾病进展现状及影响因素分析”相关研究。本问卷旨在了解您术后对疾病进展的担忧情况及相关影响因素,所有数据仅用于学术研究,严格保密您的个人信息,您的回答对我们的研究至关重要。 填写说明:1. 请根据自身实际情况如实填写,无需过多思考,凭真实感受作答即可;2. 选择题请在对应选项前的□内打“√”,可多选的题目已明确标注,开放性问题请在横线上详细填写;3. 问卷填写时长约10分钟,若有不理解的题目,可向现场工作人员咨询;4. 感谢您的支持与配合!
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1.
您是否同意并继续
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2.
性别
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3.
年龄
18-30 岁
31-45 岁
46-60 岁
61-75 岁
75 岁及以上
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4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
民族
汉族
其他
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6.
宗教信仰
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7.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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8.
职业
农民
工人
职员/专业技术人员
自由职业者
无业/退休
其他
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9.
居住地
城市
城镇
农村
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10.
是否为工伤
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11.
医保类型
职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
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12.
您对医疗费用的承受能力
完全无法承受
部分无法承受
基本承受
完全承受
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13.
主要照顾者
配偶/子女
父母/亲戚
保姆/护工
无照顾者(自行护理)
问卷星提供技术支持
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