医疗纠纷责任评定调查表

尊敬的专家：

  请您在充分查阅病历和听取陈述、讨论后，独立做出判断。请在下表中选择您认为最合适的责任等级（√选一项），在空白处填写具体占比，并简要阐述理由（可选，但强烈建议），这将为后续处理提供重要依据。      

 

责任等级定义：

 

· Ⅰ级（完全责任）：医疗行为存在明确过失，且该过失是导致损害后果的唯一或直接原因，90—100%。

· Ⅱ级（主要责任）：医疗行为存在明显过失，该过失是导致损害后果的主要原因，60-90%。

· Ⅲ级（同等责任）医疗行为存在不足，与损害后果有一定关联，医患同等原因，50%。

· Ⅳ级（次要责任）：医疗行为存在不足，与损害后果有一定关联，但非主要原因，20-40%。

· Ⅴ级（轻微责任）：医疗行为存在瑕疵，与损害后果关联度很低，≤10%。

· Ⅵ级（无责任）：医疗行为符合诊疗规范，损害后果属于疾病自然转归、难以避免的并发症或医疗意外，0%。

 
*
1.

事件1：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
2.

事件2：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
3.

事件3：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
4.

事件4：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
5.

事件5：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
6.

事件6：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
7.

事件7：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
8.

事件8：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
9.

事件9：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
10.

事件10：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
11.

事件11：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
12.

事件12：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由（是否牵涉其他科室，1、CT室漏报 是否 建议参与度 2、急诊首诊医师未细致查体 是 否 建议参与度）：
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13.

事件13：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
*
14.

事件14：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

【多选题】
Ⅰ级（完全责任）
Ⅱ级（主要责任）
Ⅲ级（同等责任）
Ⅳ级（次要责任）
Ⅴ级（轻微责任）
Ⅵ级（无责任）
简要理由：
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