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洁宇健康儿童问卷
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问卷填写得越详细,医生对孩子的情况了解就越全面,从而能提供更精准、更有效的健康指导。
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1.
姓名
*
2.
性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
身高
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5.
体重
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6.
居住地
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7.
父亲身高
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8.
母亲身高
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9.
妈妈孕前及孕期情况描述
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10.
分娩情况
顺产
破腹产
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11.
是否多胎
单胎
双胞胎
三胞胎
更多
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12.
婴儿期(一周岁)前喂养情况
母乳
母乳奶粉混合
奶粉
其他
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13.
想要改善的问题,请详细描述
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14.
目前饮食习惯描述,比如一日三餐都是几点吃?都吃了什么?可以以一天举例
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15.
睡眠情况描述
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16.
消化功能及大便情况描述
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17.
免疫力描述
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18.
语言能力描述
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19.
认知情况描述
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20.
动作情况描述
*
21.
社交情况描述
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22.
特殊行为描述
*
23.
用药情况描述(如有)
评价对象得分
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