刘村留守儿童社会支持现状调查问卷

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1.
一、基本信息
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2.
1. 你的性别：□
A.男
B.女
3.
2. 你的年龄：岁*
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4.
3. 父母外出务工情况：□
A.都在外
B.一方在外
C.都在身边
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5.
4. 你和谁一起生活：□
A.爷爷奶奶/外公外婆
B.其他亲戚
C.父母
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6.
二、亲情陪伴
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7.
1. 父母多久和你联系一次：□
A.每天
B.每周2-3次
C.每周1次
D.很少联系
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8.
2. 你不开心会告诉父母吗：□
A.会
B.偶尔会
C.不会
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9.
三、同辈交往
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10.
1. 你有玩得好的小伙伴吗：□
A.有几个
B.只有1个
C.没有
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11.
2. 你喜欢和小伙伴一起玩吗：□
A.喜欢
B.一般
C.不喜欢
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12.
四、学校关怀
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13.
1. 老师会关心你吗：□
A.经常
B.偶尔
C.很少
*
14.
2. 学校有专门关心留守同学的帮助吗：□
A.有
B.没有
C.不清楚
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15.
五、社区帮助
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16.
1. 村里有小朋友学习玩耍的地方吗：□
A.有
B.没有
*
17.
2. 村里有人关心帮助你吗：□
A.有
B.偶尔有
C.没有
*
18.
六、心理状态
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19.
1. 你会觉得孤单吗：□
A.不会
B.偶尔会
C.经常会
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20.
2. 你有可以说心里话的人吗：□
A.有
B.没有
感谢认真填写！祝你天天开心～
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