HEAL镜片研究受试者
戴镜视觉表现问卷
（戴镜12月）

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1.
小朋友姓名
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2.
出生日期
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3.
联系方式
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4.
在配戴眼镜时，您是否感到头晕？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
*
5.
在配戴眼镜时，您是否感到头痛？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
*
6.
在配戴眼镜时，您是否感到恶心？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
*
7.
在配戴眼镜时，您会看到重影吗？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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8.
在配戴眼镜时，您是否感到眼睛疲劳？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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9.
在配戴眼镜时，您是否会感到怕光？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
*
10.
在配戴眼镜时，您是否会感到中心及周围区域模糊不清？

从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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11.
在配戴眼镜时，您是否需要调整镜架或移动头部使自己看的清晰?
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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12.
在配戴眼镜时，您是否感到视野变暗？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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13.
在配戴眼镜时，您是否感觉到颜色的变化？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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14.
在配戴眼镜时，您是否感到图像变大或变小？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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