急性心肌梗死患者 PCI 术后康复期运动恐惧和应对方式的相关性调查问卷

知情同意书
        尊敬的患者/家属:
        您好!我是上海中医药大学护理学院 2022 级本科生陈敏萱,目前正在开展一项关于急性心肌梗死患者PCI术后康复期运动恐惧与应对方式的相关性调查研究。本研究旨在了解您在康复期间对运动的心理反应及应对方式,为进一步完善心脏康复护理提供科学依据,帮助更多患者科学、安心地进行康复锻炼。
        若您同意参与本研究并签署本知情同书,我们将请您填写一份包含一般资料、运动恐惧和应对方式等方面的问卷,预计耗时约 15~20 分钟。
       本研究遵循自愿原则,您有权在任何阶段拒绝参与或中途退出,您的决定不会影响您在医院的常规治疗和护理服务。所有收集的信息将严格保密,仅用于学术研究,问卷采用匿名方式填写,不会泄露您的个人隐私。如果您已充分了解上述内容并自愿参与本研究,请在下方签字确认。衷心感谢您的支持与配合。
*
1.年龄
18-50
50-60
60-75
75
*
2.性别
*
3.文化程度
初中以下
高中
大专及以上
*
4.婚姻情况
单身(独居)
与伴侣居住
与子女居住
*
5.家庭月收入(元)
3000
3000-6000
≧6000
*
6.身高(米)
*
7.体重(公斤)
*
8.职业
机关/管理人员
专业技术人员
服务销售人员
工人/农民
退休/无业
其他
*
9.吸烟史
*
10.饮酒史
*
11.病程时间
1年
1-3年
3年
*
12.支架置入数量
1 个
2 个
≥2 个
*
13.是否合并其他慢性病
*
14.运动习惯 
0次/周
1-2次/周
≥3次/周
问卷星提供技术支持
举报