感染科置管调查

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1.
病例上报人姓名
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2.
您的工作年限
小于3年
3-5年
5-10年
大于10年
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3.
请填写患者姓名及病案号
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4.
患者的年龄:
小于18
18-45
46-60
大于60
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5.
患者本次输液的预计时长:
1周
1-2周
2-4周
大于4周
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6.
患者选择使用的输液工具是:
手背留置针
前臂留置针
迷你中线导管
中等长度导管
PICC
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7.
护士建议选择使用的输液工具是:
外周留置针
PICC
CVC
中等长度导管
迷你中线导管
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8.
在置管或输液过程中，患者感觉最明显的不适是?（多选）【多选题】
穿刺时的疼痛
输液时的胀痛
穿刺部位瘙痒
活动受限
担心导管脱出
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9.
患者目前的疼痛程度进行评分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）：

疼痛程度
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10.
患者对目前输液工具的“舒适度”总体评价是？
12345
导管对您日常活动（如吃饭、洗漱）的影响程度：[1-5分]
导管对您日常活动（如吃饭、洗漱）的影响程度：[1-5分]
您对导管安全性的担忧程度：[1-5分]
您对导管安全性的担忧程度：[1-5分]
您对穿刺部位皮肤的接受程度：[1-5分]
您对穿刺部位皮肤的接受程度：[1-5分]
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11.
医护人员在置管前是否向您详细解释了不同导管的优缺点
非常详细
比较详细
一般
很少解释
没有解释
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12.
患者对目前静脉治疗服务的总体满意度是？
很不满意不满意一般满意很满意
满意度
满意度
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13.
如果再次住院，您是否愿意继续使用当前的输液工具?
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
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14.
患者对静脉输液治疗还有什么建议或意见？
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15.
操作效率:首次穿刺成功率，穿刺次数
1次
2次
3次
4次
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16.
操作效率：置管时间
5min
10min
15min
20min
25min
30min
30min以上
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17.
操作难度评分
简单
很困难
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18.
安全性，患者留置期间是否发生以下问题多选【多选题】
静脉炎
导管堵塞
脱出
感染（CRBSI）
渗出
外渗等并发症
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19.
安全性，患者留置期间是否发生以下问题多选【多选题】
静脉炎
导管堵塞
脱出
感染（CRBSI）
渗出
外渗等并发症
20.
若出现并发症，请上传图片
点击上传
21.
请描述并发症（症状，置管时间，原因分析，额外费用{包括直接成本（耗材费、置管费、维护费、并发症处理费）与间接成本（护理人力时间、住院延长费用）}干预后的效果）
22.
请上传干预后的图片
点击上传
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23.
职业暴露:操作过程中针刺伤、血液暴露事件是否发生

是
否
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24.
患者置管类型及留置时间
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25.
患者最终拔管原因
静脉炎
导管堵塞
脱出
感染（CRBSI
渗出/外渗等并发症
出院
到期
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