社区老年慢性病共病患者主动健康行为现状及影响因素调查问卷

第一部分
以下问题是关于您的一般资料的调查,请在相应的选项上打“√”或在__上填写。
1.
A1、您的年龄: 周岁*
*
2.
A2、性别:
*
3.
A3、文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
4.
A4、婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
A5、退休前主要职业:
机关/事业单位及专业技术人员(含医生、教师、工职人员)
企业文职/普通职工
商业、服务业人员
一线工人/体力劳动者
工人
其他
*
6.
A6、目前居住方式:
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
其他
*
7.
A7、家庭人均月收入(元):
<2000
2000~
3000~
4000~
≥5000
*
8.
A8、您是否经常参加社会活动(如社区活动、老年大学、志愿服务、朋友聚会等)?
*
9.
A9、您自评目前的健康状况如何?
很好
一般
很差
*
10.
A10、您所患的慢性病数量: ____种(请从以下列表中勾选您经医院确诊的慢性病,可多选)【多选题】
____种
高血压
糖尿病
心脑血管疾病(冠心病、脑梗死等)
慢性呼吸系统疾病
骨关节疾病/骨质疏松
慢性消化/泌尿系统疾病
认知障碍/神经系统疾病
恶性肿瘤
其他
*
11.
A11、您患病时间最长的慢性病,其年限:
1年以内
1~5年
6~10年
10年以上
*
12.
A12、您的主要医保类型:
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
医疗救助
其他/无医保
第二部分
请根据您过去一段时间内的实际情况,判断下列陈述与您自身情况的符合程度,并在右侧相应的数字上打“√”。答案无对错之分,感谢您的真实作答。
*
13.
A1.我会按时按量服药
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
14.
A2.我会定期去体检或自己监测健康状况
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
15.
A3.我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
16.
A4.我会主动学习自我保健技能
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
17.
B1.我会比较留意自己的情绪变化
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
18.
B2.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
19.
B3.累了的时候我会选择休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
20.
B4.日常生活中,我对做事很有兴趣和精神
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
21.
B5.我能够去适应患病给我生活上带来的变化
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
22.
C1.遇到紧急突发情况(意外跌倒、受伤),我能找到邻居/朋友帮忙
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
23.
C2.在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
24.
C3.我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
25.
C4.我能与有些人(亲戚、朋友、同事)分享我的快乐感受
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
26.
D1.我会规律性的运动,如遛狗,散步,打球,跳舞等
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
27.
D2.我会有意识地减少每天久坐的时间
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
28.

D3.我每周会做中等强度运动(感到心率加快,身体微微出汗)达2-3小时

1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
29.

D4.我会主动参加集体性活动(广场舞、健步走等)

1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
30.

E1.我会控制钠盐的摄入,少吃过咸的食物

1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
31.

E2.我会少吃油炸或脂肪含量高的食物

1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
*
32.

E3 我会少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷或过热的食物)

1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
第三部分
以下是单选题,请根据真实情况,在最符合您情况的一项上打“√”:
*
33.

我对学习网络上的健康知识或技能感兴趣

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
34.

我会查看网络推送的健康信息

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
35.

我会主动上网查找自己需要的健康信息

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
36.

我能理解网络健康信息的内容

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
37.

我能判断网络健康信息是否正确

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
38.

我会通过咨询他人来判断网络健康信息的可靠性

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
39.

我能从网络健康信息中筛选出自己需要的内容

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
40.

即使是可信的、高质量的网络健康信息,我也会仔细考虑其对我的个人情况是否适用

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
41.

在网络上查找和分享健康信息时我会注意保护自己和他人的隐私

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
42.

我能在网络上分享或评论健康信息资源(如转发或评论朋友圈里的健康信息等)

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
43.

我能参与健康论坛或在线健康讨论(如微信群、QQ 群的健康讨论等)

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
44.

我能参与健康话题的网络投票或调查

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
45.

我能通过网络在线问诊,向医生提供诊断所需信息(如症状描述、既往病历、健康指标等)

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
46.

我会使用健康类网站或在线平台的相关功能(如预约挂号、在线缴费、查阅电子病历等)

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
*
47.

我会使用电子设备记录和管理个人健康指标(如血压、心率、体重等)

1非常不符合
2比较不符合
3不确定
4比较符合
5非常符合
第四部分
请根据您的真实感受在标度的某个数字上画“√”,以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度,每个答案无所谓正确与错误。
*
48.

躯体形式障碍对您生活的影响有多大?

毫无影响
严重影响我的生活
*
49.

您认为躯体形式障碍将持续多长时间?

很短时间
永久
*
50.

您感觉您能多大程度上控制住躯体形式障碍

绝对不能控制
极大的控制力
*
51.

您认为您接受的治疗(药丸、手术、输液等)能在多大程度上对躯体形式障碍有所帮助?

毫无帮助
极其有帮助
*
52.

躯体形式障碍症状的严重程度有多大?

毫无症状
许多严重的症状
*
53.

您有多关注躯体形式障碍

毫不关注
极其关注
*
54.

您在多大程度上了解躯体形式障碍

毫不了解
很清楚地了解
*
55.

躯体形式障碍在多大程度上影响您的情绪?(比如是否使您生气、害怕、沮丧或忧伤等?)

毫无影响
极其受影响
*
56.
请按照次序列出三个最重要的因素,您认为这三个因素导致您的疾病。【多选题】
对您来说最重要的病因是:
(1)
(2)
(3)
第五部分
请根据您的实际情况,在最符合您的选项上划“√”。
*
57.
我的子女购买新的数字产品或将其淘汰的数字产品给我使用。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
58.
我的子女会帮我支付使用数字产品产生的其他费用。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
59.
当我不愿意使用数字产品时,我的子女会鼓励我使用。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
60.
我的子女同意我参与一些使用数字设备的教学课程。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
61.
我的子女会指导我使用常见软件基础功能,如微信、抖音、淘宝、爱奇艺等。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
62.
我的子女会指导我专业知识技能或是与职业相关的软件操作,如摄影摄像、办公软件等。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
63.
我的子女会给我讲互联网对与家人和朋友保持联系的重要性
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
64.
当我使用淘宝、京东、拼多多等网络购物时,我的子女会教我鉴别信息真伪。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
65.
我的子女会提醒我使用数字设备时要提高网络安全防范意识。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
*
66.
我的子女给我科普如果不使用数字设备,生活的便利性将降低。
1完全不同意
2有点不同意
3不确定
4比较同意
5完全同意
再次感谢您的支持与配合,祝您身体健康,生活愉快!
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