心律失常二病区器械随访数据收集表

*
1.
随访日期
*
2.
术后随访时间
出院前
术后一月
术后三月
术后半年
术后一年
其他
*
3.
术式
单腔起搏器
双腔起搏器
ICD
CRTD
CRTP
无导线起搏器
LOT-CRT
HOT-CRT
*
4.
姓名
*
5.
身份证号
*
6.
器械型号
*
7.
囊袋情况
感染
血肿
切口愈合不良
正常
*
8.
有无上肢肿胀
有
无
*
9.
心房电极感知（mv）
*
10.
心房电极阈值（V）
*
11.
心房电极阻抗（Ω）
*
12.
右室电极感知（mv）
*
13.
右室电极阈值（V）
*
14.
右室电极阻抗（Ω）
*
15.
左室电极感知（mv）
*
16.
左室电极阈值（V）
*
17.
左室电极阻抗（Ω）
*
18.
膈肌刺激阈值（最高值）
*
19.
有无室性心律失常
有
无
*
20.
术后房颤（频率大于200，时长大于5分钟）
有
无
*
21.
术后并发症
迟发气胸
穿孔
左室电极脱位
右室电极脱位
心房电极脱位
无
*
22.
有无起搏器相关特殊心电现象（如有留存电子以及纸质报告）
有
无
问卷星提供技术支持
举报