氨基酸（15）腹透液: 患者的使用体验与营养改善状况调查问卷

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基本信息：
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医院名称：
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1.您科室目前管理的腹透患者总数约:人，其中营养不良患者占比%。*
2.本次随访患者已接受腹膜透析治疗时长:个月。*
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3.该患者合并情况（多选）:【多选题】
A.糖尿病
B.营养不良
C.高血压/心衰
D.其他:
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4.该患者，当前使用的腹透液类型（可多选）:【多选题】
A.葡萄糖腹透液
B.中性腹透液
C.艾考糊精腹透液
D.氨基酸腹透液
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5.该患者，当前常用葡萄糖液浓度:
A.1.5%
B.2.5%
C.4.25%
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6.在使用葡萄糖腹透液过程中，该患者主要临床问题是（可多选）:【多选题】
A.血糖控制不佳
B.体重/水钠潴留
C.腹膜超滤不足
D.营养状况不理想
7.开始使用氨基酸腹透液时，该患者的血清白蛋白水平为: g/dL;当前使用频次:次/日。*
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8.该患者，常用的氨基酸腹透液使用时段:
A.早晨餐后
B.中午餐后
C.晚间餐后
D.其他:
9.该患者使用氨基酸腹透液后，最近一次检测血清白蛋白: g/dL。*
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10.与使用氨基酸腹透液前相比，该患者的血清白蛋白水平变化为?
A.上升
B.下降
C.无变化
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11.该患者使用氨基酸腹透液期间，是否出现不良反应?
A.是（请注明:）
B.否
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12.最近一次随访中，患者是否有其他改善表现（可多选）:【多选题】
A.炎症指标下降
B.食欲/体力改善
C.体重增加
D.无明显变化
E.其他:
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13.患者近期饮食蛋白摄入量是否达标?
A.≥1.0 g/kg/d
B.0.8–0.99 g/kg/d
C.<0.8 g/kg/d
D.不清楚
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14.患者在使用氨基酸腹透液期间，血糖控制情况:
A.稳定
B.较前改善
C.较前恶化
D.无监测
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15.您认为该患者应用氨基酸腹透液的主要目的（可多选）:【多选题】
A.改善营养状况
B.替代部分葡萄糖液
C.改善血糖控制
D.减少葡萄糖负荷/体重管理
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16.您对氨基酸腹透液在该患者中的总体疗效评价:
A.明显有益
B.有一定益处
C.效果一般
D.无明显益处
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17.该患者对氨基酸腹透液的依从性:
A.良好（按医嘱规律使用）
B.一般（偶尔漏用）
C.差（经常漏用/拒用）
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18.您认为该患者目前的腹透液方案是否需要调整?
A.是（调整方向:）
B.否（原因:）
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