老年高血压患者用药管理与行为评估

尊敬的患者：

您好！本问卷旨在了解高血压患者在用药方面的想法和习惯，所有信息仅用于科学研究，答案无对错之分且严格保密。衷心感谢您的支持！
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1.
您的性别是？
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄属于哪个阶段？
A. 65-69岁
B. 70-79岁
C. ≥80岁
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3.
您的文化程度是？
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
 您的居住状况是？
A. 与家人同住
B. 独居
C. 养老机构居住
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5.
您的高血压病程有多久？
A. ＜5年
B. 5-10年
C. 11-20年
D. >20年
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6.
 您目前的用药方案是？
A. 单种降压药
B. 两种及以上降压药联用
C. 固定复方制剂（一片药含有两种及以上成分）
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7.
 您服用降压药的时长是？
A. ＜1年
B. 1-5年
C. 6-10年
D. >10年
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8.
您是否合并以下慢性病？（可多选）【多选题】
A. 糖尿病
B. 冠心病
C. 脑卒中
D. 慢性肾病
E. 高血脂
F. 无合并症
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9.
您的用药指导主要来自哪些渠道？（可多选）【多选题】
A. 医生门诊指导
B. 护士健康教育
C. 家属告知
D. 病友分享
E. 网络资料
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10.
近3个月您的血压控制情况如何？
A. 稳定（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）
B. 偶尔波动
C. 持续偏高
第一部分：用药认知与意愿

以下量表条目采用Likert 5级评分，1=非常同意，2=同意，3=一般，4=不同意，5=非常不同意，请根据实际情况选择对应分值。
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11.
我当前的健康状况依赖于服用的药物
非常同意
非常不同意
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12.
得病后必须坚持服药，令我很烦恼
非常同意
非常不同意
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13.
如果不服用药物，我没法生活
非常同意
非常不同意
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14.
如果不服用药物，我的病情会很重
非常同意
非常不同意
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15.
有时我会担心所服药物的长期效果
非常同意
非常不同意
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16.
我的药物对我来说很神秘（不了解）
非常同意
非常不同意
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17.
我未来的健康状况取决于我服用的药物
非常同意
非常不同意
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18.
我服用的药物扰乱了我的生活
非常同意
非常不同意
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19.
有时担心自己过于依赖所服用的药物
非常同意
非常不同意
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20.
我服用的药物可以防止疾病恶化
非常同意
非常不同意
第二部分：用药依从行为

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21.
您是否有时会忘记服药？
是
否
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22.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
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23.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
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24.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
25.
您昨天服药了吗？
是
否
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26.
当您自觉症状好转时是否会自行停药？
是
否
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27.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
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28.
你觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
偶尔
有时
经常
一直
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