FAI队列研究——六月调查

*
1.
您的姓名是？
*
2.
您本次的手术部位是
左髋
右髋
*
3.
Ⅰ、疼痛
无（44）
轻微（40）
轻度，偶服止痛药（30）
轻度，常服止痛药（20）
重度，活动受限（10）
不能活动（0）
*
4.
Ⅱ、功能
（1）跛行
无（11）
轻度（8）
中度（5）
重度（0）
不能行走（0）
*
5.
行走时辅助
不用（11）
长距离用一个手杖（7）
全部时间用一个手杖（5）
1个拐杖（4）
2个手杖（2）
2个拐杖（0）
不能行走（0）
*
6.
行走距离
不受限（11）
1公里以上（8）
500米左右（5）
室内活动（2）
卧床或坐椅（0）
*
7.
功能活动
上楼梯正常（4）
正常，需扶楼梯（2）
勉强上楼（1）
不能上楼（0）
*
8.
穿鞋袜
穿袜子，系鞋带容易（4）
困难（2）
不能（0）
*
9.
坐椅子
任何角度坐椅子，大于1个小时（5）
高椅子坐半个小时以上（3）
坐椅子不能超过半小时（0）
*
10.
公共交通
能上公共交通 （1）
不能上公共交通 （0）
*
11.
您的髋部或腹股沟区的整体疼痛情况?
非常痛
无疼痛
*
12.
您上楼或下楼困难吗?
非常困难
无困难
*
13.
您长距离走路困难吗?
非常困难
无困难
*
14.
您髋关节有摩擦 弹响或绞索感吗?
非常严重
没有问题
*
15.
您推拉 提放或搬动重物困难吗?
非常困难
不困难
*
16.
您在运动或娱乐活动中害怕急停或急转吗?
非常害怕
不害怕
*
17.
您活动后髋关节的疼痛程度?
非常疼
无疼痛
*
18.
您是否因为髋关节问题不敢抱小孩?
非常担心
不担心
*
19.
您的髋关节问题是否影响性生活?
非常严重
无影响
*
20.
您关注髋关节障碍的程度?
持续关注
从不会
*
21.
你对不能保持理想健康水平有多担心?
非常担心
从不会
*
22.
髋关节问题是否分散您的注意力?
非常严重
从不会
*
23.
上述12项问题，没有类似活动请将题号写下，全部活动均有则填无
*
24.
站立15分钟
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
25.
上下私家车
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
26.
穿鞋袜
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
27.
爬比较陡的山坡
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
28.
下比较陡的山坡
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
29.
爬一层楼梯
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
30.
下一层楼梯
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
31.
上/下路边台阶
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
32.
深蹲
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
33.
进/出浴缸（如同跨越高度从地面到大腿中段的栏杆）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
34.
坐15分钟
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
35.
起身行走
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
36.
行走约10分钟
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
37.
行走15分钟或以上
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
38.
患侧髋关节（下肢）旋转/扭动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
39.
在床上翻身【多选题】
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
40.
轻、中度活动（如站立、行走）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
41.
重度活动（推、拉、搬抬重物）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
42.
娱乐活动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
43.
跑步1英里（1500米）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
44.
起跳运动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
45.
落地运动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
46.
扭髋运动（如打高尔夫球）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
47.
急跑急停
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
48.
侧方移动（横向行走）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
49.
低强度运动（如快走）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
50.
影响运动成绩发挥的程度
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
51.
可参加任何想参与的活动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
*
52.
疼痛VAS(现阶段)
无痛
难以忍受的剧烈疼痛
*
53.
疼痛VAS(术后两天)
无痛
难以忍受的剧烈疼痛
*
54.
请在您当时能从事的运动或者与您相应的体能状态后面打勾
10竞技运动——国家或者国际级足球运动
9竞技运动——低级别足球运动、冰球、摔跤、体操
8竞技运动——曲棍球、壁球或者羽毛球、跳跃类田径运动、下坡滑雪
7竞技运动——网球、奔跑类田径运动、摩托车赛道赛、手球、篮球
娱乐运动——足球、曲棍球或者冰球、壁球、跳跃类田径活动、娱乐性或者竞技性越野寻途赛
6娱乐性运动——网球或者羽毛球、手球或者篮球、下坡滑雪、至少每周5次的跑步
5工作——重体力劳动(如建筑、林业)，竞技运动——自行车赛、越野滑雪，娱乐性活动——每周至少2次在不平场地上跑步
4工作——中度体力劳动(比如开卡车、较重的室内工作)，娱乐性活动——骑自行车、越野滑雪、每周至少2次以上在平地上跑步
3工作——轻体力劳动(比如护理)，竞技或者娱乐性运动——游泳，在林地里行走
2工作——轻体力劳动，在不平地面上行走(但是不能在林地里行走)
1工作——坐着做的工作，在平地上行走
*
55.
我觉得比平常容易紧张或着急
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
56.
我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
57.
我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
58.
我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
59.
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
60.
我手脚发抖打颤
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
61.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
62.
我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
63.
我得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
64.
我觉得心跳得很快
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
65.
我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
66.
我有晕倒发作，或觉得要头晕似的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
67.
我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
68.
我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
69.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
70.
我常常要小便
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
71.
我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
72.
我脸红发热
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
73.
我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
74.
我做恶梦
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
*
75.
我感到情绪沮丧，郁闷
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
76.
我感到早晨心情最好
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
77.
我要哭或想哭
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
78.
我夜间睡眠不好
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
79.
我吃饭像平时一样多
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
80.
我的性功能正常
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
81.
我感到体重减轻
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
82.
我为便秘烦恼．
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
83.
我的心跳比平时快
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
84.
我无故感到疲劳
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
85.
我的头脑像往常一样清楚
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
86.
我做事情像平时一样不感到困难
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
87.
我坐卧不安，难以保持平静
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
88.
我对未来感到有希望
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
89.
我比平时更容易激怒
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
90.
我觉得决定什么事很容易
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
91.
我感到自已是有用的和不可缺少的人
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
92.
我的生活很有意义
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
93.
假若我死了别人会过得更好
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
94.
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
*
95.
进食
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
96.
洗澡
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
97.
修饰
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
98.
穿衣
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
99.
控制大便
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
100.
控制小便
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
101.
上厕所
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
102.
床椅转移
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
103.
行走
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
104.
上下楼梯
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
*
105.
近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟
*
106.
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
*
107.
近1个月，通常早上几点起床
*
108.
近1个月，每夜通常实际睡眠几个小时（不等于卧床时间）
*
109.
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
110.
b. 夜间易醒或早醒
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
111.
c. 夜间去厕所
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
112.
d. 呼吸不畅
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
113.
e. 咳嗽或鼾声高
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
114.
f. 感觉冷
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
115.
g. 感觉热
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
116.
h. 做恶梦
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
117.
i. 疼痛不适
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
118.
j. 其它影响睡眠的事情。如有，请说明:
*
119.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
120.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
121.
近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
122.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
123.
是否术前康复
*
124.
术前康复时间 天
*
125.
术前康复频率 次/天
*
126.
术前单次康复时长 min/次
*
127.
是否术后住院康复
*
128.
术后第几天开始住院康复
*
129.
住院康复时间 天
*
130.
住院康复频率 次/天
*
131.
住院单次康复时长 min/次
*
132.
是否居家康复
*
133.
居家康复时间 天
*
134.
居家康复频率 次/天
*
135.
居家单次康复时长 min/次
*
136.
是否重返运动
是
否
*
137.
重返运动时间
*
138.
运动时VAS评分（0~10分）
*
139.
同侧有无再次受伤
是
否
*
140.
对侧有无受伤
是
否
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