脑卒中共病患者康复机器人与居家健康教育偏好调查问卷第二部分B

姓名（该信息将做匿名处理，仅用于必要核对）

所在科室（该信息将做匿名处理，仅用于必要核对）

身高(cm）

体重（kg）

文化程度

初中及以下

高中/中专/职高/技校

大专及以上

职业类型

离/退休人员

专业技术人员（医生、教师、工程师、律师、会计师、记者、IT人员)

军人

服务业人员（如销售、司机、餐饮服务员、快递员、保安、美发师、护工）

生产制造及有关人员（工人）

管理人员/负责人（书记、董事长、市长、校长）

办事及有关人员（文员、公务员、银行职员）

农、林、牧、渔业生产人员及辅助人员

其他

月可支配收入

＜3000

3000-5999

＞6000

吸烟情况

不吸烟

已戒烟

吸烟

每天吸烟支数

≤10

11-20

≥21

10.

饮酒情况

不喝

已戒酒

饮酒

11.

脑卒中是否存在季节性诱发或加重现象

是

否

12.

当您需要了解脑卒中症状、疾病或治疗相关信息时，获取信息难易程度

非常困难

困难

容易

非常容易

13.

当你需要了解脑卒中症状、疾病或治疗相关信息时，判断信息可信性难易程度

非常困难

困难

容易

非常容易

14.

请对以下关于疾病感知程度的描述进行评分（0分最低，10分最高）

您的疾病对您的生活影响有多大？

您认为您的疾病将持续多长时间？

您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？

您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？

您经受疾病引起的症状的程度有多大？

您有多关切您的疾病？

疾病在多大程度上影响您的情绪？

15.

请列出三个最重要导致疾病的因素：

16.

最近两周，您的睡眠时长(小时)

＜6

6-8

＞8

17.

最近两周，你感到情绪低落、抑郁或无望吗？

完全没有

≤7天

≥7天

几乎每天

18.

最近两周，您做事情时缺乏兴趣和乐趣吗？

完全没有

≤7天

≥7天

几乎每天

19.

最近两周，您感到紧张、焦虑或不安吗？【多选题】

完全没有

≤7天

≥7天

几乎每天

20.

最近两周，您不能停止或控制担忧吗？

完全没有

≤7天

≥7天

几乎每天

23.

请对以下关于社会参与程度进行评分（0分最低，10分最高）

能独立完成家庭内部活动程度

能自由外出和参与社区活动程度

能安排和管理自己生活程度

能承担家庭责任程度

与家庭成员关系恢复正常程度

能参与爱好和休闲活动程度

能自主决定生活事务程度

能处理日常问题程度

对生活的满意程度

对恢复正常生活的总体感受

24.

您的生活自理程度

自理

基本自理

中度重度依赖

25.

大/小便自理情况

失禁（或需他人导尿）

偶有失禁

能控制

26.

修饰自理情况(洗脸、梳头、刷牙、剃须)

需要帮助

自理

27.

用厕自理情况(去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子)

依赖他人

需部分帮助

自理

28.

进食自理情况

较大或完全依赖

需部分帮助(如切割食物，搅拌食物)

自理

29.

转移自理情况

完全依赖

需少量帮助(1人)或指导

能坐，需大量帮助(2人)

自理

30.

行走自理情况

不能

在轮椅上能独立行动

需1人帮助步行(言语或身体帮助)

独立步行(可用辅助器，在家及附近)

31.

穿衣自理情况

依赖他人

需一半帮助

自理

32.

上下楼梯自理情况

不能

需帮助

独立上下楼梯

33.

洗澡自理情况

依赖

自理

34.

方案1

方案2

35.

方案3

方案4

36.

方案5

方案6

37.

方案7

方案8

38.

方案9

方案10

39.

方案11

方案12

40.

方案13

方案14

41.

方案15

方案16

42.

方案17

方案18

43.

方案1

方案2

44.

方案3

方案4

45.

方案5

方案6

46.

方案7

方案8

47.

方案9

方案10

48.

方案11

方案12

49.

方案13

方案14

50.

方案15

方案16

51.

方案17

方案18

53.

作答总用时（分钟）