乳腺癌化疗患者体力活动-久坐行为-症状群多维度评估问卷

尊敬的女士：您好！我们正在开展一项乳腺癌化疗患者体力活动水平、久坐时间与症状群的相关性研究。是否参加本研究完全取决于您的自愿，您可以随时退出。我们向您承诺：本研究对您所提供的信息绝对保密，只做调查研究之用并以代码的形式进行分析，绝对不会泄露您的个人隐私，对您的生活工作不会产生任何不良影响。本研究可能需要花费您10-15分钟时间，如果您愿意配合我们的研究工作，同意参与此研究，请您完成以下问卷。在此，对您的真诚合作表示衷心的感谢！
第一部分 基本信息
*
1.
住院号
*
2.
年龄（岁）
3.
身高 m 体重 kg*
4.
腰围 cm 臀围 cm（护士测量后告知您后填写）*
*
5.
种族
汉族
黎族
其他
*
6.
文化程度
初中及以下
中专或高中
大专或本科
硕士及以上
*
7.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
8.
是否绝经
是
否
*
9.
手术史
有
无
*
11.
确诊日期
*
12.
乳腺癌临床分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
13.
有无其他合并症
有
无
*
15.
化疗类型
新辅助化疗（术前化疗）
术后化疗
无手术指征仅化疗
*
16.
化疗药物
蒽环基础化疗
紫杉醇基础化疗
蒽环序贯紫杉醇化疗
*
17.
化疗周期及次数
第几次化疗
第几次化疗
共几次
共几次
*
18.
您做家务(清洁、购物等)有困难吗？
完全没有
有一点
较多
非常多
*
19.
工作
有
无
退休
确诊后辞职
*
21.
家庭人均月收入情况
≤1000 元
1001-2000 元
2001-3000 元
3001-5000 元
≥5000 元
*
22.
从您家步行15分钟内，是否有适合您进行锻炼的场所？
有
无
问卷星提供技术支持
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