居民社区老年人健康与生活状况调查问卷

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1. 您的性别：
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3. 您的婚姻状况：
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
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4. 您的居住模式：
A. 与子女同住
B. 独居
C. 夫妻同住
D. 其他
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5. 您的经济来源：
A. 退休金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 其他
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6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选，若选G则跳至第8题）：【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 高血脂
E. 关节炎
F. 其他
G. 没有慢性疾病
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7. 您患慢性疾病后，就医及管理情况：
您定期体检（每年1-2次）吗？
A.是
B.否
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8. 您的饮食规律情况：
A. 规律
B. 偶尔不规律
C. 经常不规律
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9. 您注重饮食营养搭配吗？
A. 很注重
B. 一般
C. 不注重
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10. 做饭主要由谁负责？
A. 自己
B. 配偶
C. 子女/护工协助
D. 其他
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11. 您平均每天睡眠时间：
A. 不足6小时
B. 6-8小时
C. 8-10小时
D. 10小时以上
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12. 您每日户外活动时长：
A. 1小时以内
B. 1-2小时
C. 2小时以上
D. 几乎不外出
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13. 您日常主要活动类型（可多选）：【多选题】
A. 散步
B. 做家务
C. 广场舞
D. 下棋
E. 其他
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14. 若您是丧偶状态，您的情绪状态：
A. 心情愉悦，无明显孤独感
B. 偶尔情绪低落、孤独
C. 长期情绪低落、孤独感强烈
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15. 您与子女联系频率：
A. 每周多次
B. 每月几次
C. 联系极少
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16. 您常与邻居、朋友来往吗？
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎不
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17. 您参与社区活动（如健康讲座、老年兴趣小组）情况：
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
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18. 若参加过社区活动，您对活动的期望（可多选）：【多选题】
A. 增加活动频次
B. 丰富活动形式
C. 其他
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19. 您每周进行体育锻炼的频率：
A. 每天
B. 3-5次
C. 1-2次
D. 几乎不锻炼
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20. 您每次锻炼时长：
A. 30分钟以下
B. 30-60分钟
C. 60-90分钟
D. 90分钟以上
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21. 您主要锻炼方式（可多选）：【多选题】
A. 散步
B. 太极
C. 其他
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22. 您参与社区免费体检情况：
A. 每次都参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
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23. 您对社区医疗服务设施（诊所、药房等）满意度：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
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24. 您最近一个月情绪状态：
A. 心情愉悦，没有压力
B. 偶尔感到焦虑或压力，但能自行调节
C. 经常感到焦虑、抑郁，较难调节
D. 长期处于低落、抑郁状态，需要帮助
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25. 遇到烦心事时，您通常会向谁倾诉（可多选）：【多选题】
A. 家人
B. 朋友
C. 社区工作人员
D. 专业心理咨询师
E. 谁也不说，自己默默承受
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26. 您希望社区提供哪些心理相关服务（可多选）：【多选题】
A. 心理陪伴活动（如茶话会、老年聊天室）
B. 情绪疏导讲座
C. 其他
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27. 您对社区服务的核心需求（可多选）：【多选题】
A. 定期义诊、上门体检、慢性病跟踪管理
B. 社区老年社团（书法、戏曲等）、志愿者陪聊、节日关怀活动
C. 适老化改造（如楼梯扶手、防滑地砖）、增设老年活动空间
D. 丰富社区药房药品、延长诊疗服务时间
E. 其他
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28. 您对改善社区老年人生活，还有哪些建议？
非常感谢您抽出宝贵时间填写问卷！您的反馈对我们了解社区老年人情况、优化服务至关重要，祝您生活愉快，身体健康！
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