调查问卷

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1.
学生姓名：
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
籍贯（祖父及以上父系祖先的长久居住地）：（甘肃  肃州）
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5.
出生年月（201203）
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6.
户籍所在地（看现在户口本）
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7.
孩子身份证号码：
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8.
民族：
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9.
家庭详细地址（精确到门牌号）：
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10.
请填写父亲的信息：
姓名：
姓名：
工作单位：
工作单位：
电话号码：
电话号码：
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11.
请填写母亲的信息：
姓名：
姓名：
工作单位：
工作单位：
电话号码：
电话号码：
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12.
您是否为务工子女（父母双方或一方离开户籍地到其他地区从事务工工作的未成年子女）
是
否
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13.
孩子是否为特异体制（请根据实际情况选择）
是
否
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14.
离家距离
1公里之内
1公里之外
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