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睡眠质量影响因素调查表
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一般情况
*
专业：
临床医学
预防医学
中医相关专业
口腔医学
其他
*
年级：
大一
大二
大三
大四
大五
*
性别：
1、男
2、女
*
居住地：
1、城镇
2、农村
*
单亲家庭：
1、是
2、否
行为因素
*
(1)体育活动(次／周)：
1、0
2、l～2
3、3～4
4、≥5
*
(2)睡前体育活动(次／周)：
1、0
2、1～2
3、3～4
4、≥5
*
(3)睡前体育活动强度：
1、出汗多
2、出汗一般
3、微出汗
4、无出汗
5、无体育活动
*
(4)迟睡频率(次／周，12点以后)：
1、0
2、l～2
3、≥3
*
(5)睡前是否习惯吃宵夜：
1、是
2、否
*
(6)睡前有喝咖啡或浓茶的习惯；
1、是
2、否
*
(7)喝酒：
1、是
2、否
*
(8)吸烟：
1、是
2、否
*
(9)不吃早餐次数(次／周)：
1、0
2、l～2
3、≥3
*
(10)睡前上网：
1、是
2、否
11、恋爱情况
*
(11.1)是否正在恋爱：
1、是
2、否
*
(11.2)是否处单恋中：
1、是
2、否
*
(11.3)是否失恋：
1、是
2、否
生理因素和环境因素
*
(1)健康状况：
1、好
2、中
3、差
*
(2)宿舍环境：
1、好
2、中
3、差
*
(3)家庭经济条件：
1、好
2、中
3、差
*
(4)同学关系：
1、好
2、中
3、差
*
(5)家庭关系：
1、好
2、中
3、差
*
(6)就业压力：
1、大
2、一般或小
3、无
*
(7)学习负担：
1、大
2、一般或小
3、无
*
(8)是否遇刺激性事件：
1、是
2、否
匹兹堡睡眠质
量指数量表
⒈近1个月，晚上上床睡觉通常
点钟。
*
⒉近1个月，从上床到入睡通常需要
分钟。
*
⒊近1个月，通常早上
点起床
*
⒋近1个月，每夜通常实际睡眠
小时(不等于卧床时间)。
*
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
⒌近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：
*
5.1 入睡困难(30分钟内不能入睡)
⑴无
⑵〈1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥
3次/周
*
5.2 夜间易醒或早醒
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.3 夜间去厕所
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.4 呼吸不畅
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.5 咳嗽或鼾声高
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.6 感觉冷
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.7 感觉热
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.8 做恶梦
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.9 疼痛不适
⑴无
⑵＜1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥3次/周
*
5.10 其它影响睡眠的事情
⑴无
⑵〈1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥
3次/周
如有，请说明：
*
⒍近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
⑴很好
⑵较好
⑶较差
⑷很差
*
⒎近1个月，您用药物催眠的情况
⑴无
⑵〈1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥
3次/周
*
⒏近1个月，您常感到困倦吗
⑴无
⑵〈1次/周
⑶1-2次/周
⑷≥
3次/周
*
⒐近1个月，您做事情的精力不足吗
⑴没有
⑵偶尔有
⑶有时有
⑷经常
评价对象得分
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