线上家访信息调查

本次问卷所有内容仅作班级教育参考，严格保密个人信息，请您结合孩子真实情况如实、客观填写。感谢您的真诚配合与对学校、班级工作的大力支持！

*

1.

学生姓名

*

2.

现家庭住址

*

3.

家长1联系电话（格式：妈妈/爸爸/其他+电话号码）

*

4.

家长2联系电话（格式：妈妈/爸爸/其他+电话号码）

*

5.

您是否有意向担任家委

有

无

*

8.

孩子的兴趣爱好特长

*

9.

孩子体质描述（【健康】或【异常体质描述】）

*

10.

家长（）和孩子沟通

经常

有时

偶尔

基本不

*

11.

孩子有无心理或情绪问题（有则详细描述）

*

13.

家长希望老师了解的其他情况

*

14.

暑假作业完成情况

	全部完成	大部分完成	完成少于一半
语文
语文
数学
数学
英语
英语
政治
政治
历史
历史
地理
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