2026年诊断放射学工作人员职业健康调查表

（请直接在相关选项序号上打勾，或填写您的答案）
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1.工作单位名称
*
2.姓名:
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3.性别:
男
女
4.出生年份:年*
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5.身份证号:
6.住址:*
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7.您的文化程度:
大专及以下
本科
研究生
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8.岗位:
医师
技师
护士
物理师
化学师
工程师
其它
9.开始诊断放射学工作时间:*
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10.是否从事过同室操作（如同室透视/摄影，设备旁骨科复位等）?
否
是
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11.定期放射防护知识培训的效果如何:
①很有效果
②有一些效果
③没有效果
④未参加培训
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12.吸烟情况（平均）
①从来不;
②以前吸，已戒烟;
③偶尔吸（每天<5支）;
④经常吸（每天≥5支）
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13.饮酒情况（平均）
①少于1天/月
②1-3天/月
③1-2天/周
④3-4天/周
⑤5-6天/周
⑥每天都喝
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14.是否曾经患有肿瘤:
否
是（如选“是”，请填写原发部位肿瘤名称及诊断年份）
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15.是否曾经白细胞计数持续低（<3.5x109/L，大于半年）:
①否
②是，最早发生年份_______。
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16.是否曾经患有甲状腺功能减退:
①否
②是，诊断时间：________年____月。
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17.是否患有甲状腺结节：

①否
②是，诊断时间：________年____月。
*

18.是否眼晶状体浑浊：

①否
②是，诊断时间：________年____月。
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19.是否放射性皮肤损伤：

①否
②是，诊断时间：________年____月。
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20.您是否被医院诊断过以下疾病?【多选题】
①否
②高血压,诊断时间：________年____月
③糖尿病,诊断时间：________年____月
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20.您是否被医院诊断过以下疾病?【多选题】
①否
④心绞痛,诊断时间：________年____月
⑤心肌梗死，诊断时间：________年____月
⑥房颤，诊断时间：________年____月
⑦缺血性脑卒中(如脑血栓、脑梗死、脑栓塞等),首次发生时间：________年____月
⑧出血性脑卒中(如脑出血、蛛网膜下腔出血等),首次发生时间：________年____月
*
21.您平时进行锻炼吗? （比如走路、跑步、游泳、球类、气功、骑自行车锻炼、跳广场舞等，活动引起呼吸和心率增加）
否
是
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22.过去12个月，您是否经常食用以下食物？

【最少选择12项】
红肉类（猪肉、牛羊肉等）
禽肉类（鸡鸭鹅肉等）
鱼等水产品
蛋类
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
豆类及豆制品
绿叶蔬菜
水果
绿茶
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
红酒
油炸面食(油条/油饼等)
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