LC术后患者胃肠道症状调查问卷

本次调查旨在收集您的临床资料与症状相关信息，用于医学研究，请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
第一部分：基本信息
*
1.
您所在的住院病区
*
2.
病案号
*
3.
身高（厘米）
*
4.
体重（公斤）
*
5.
BMI
*
6.
您的性别
男
女
*
7.
您的年龄
18-44岁
45-64岁
65-79岁
80岁以上
*
8.
您的学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
9.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
10.
您的居住地
城市
县城
乡镇
农村
*
11.
您的职业
务工
务农
公务员/事业编/职员/军人/知识分子
个体
离退休
无业或待业
其他
*
12.
您的家庭人均月收入
＜3000元
3000～5000元
5001～10000元
＞10001元
*
13.
您的医疗费用支付方式
公费
城镇医保
农村医保
全自费
*
14.
吸烟史（年）
*
15.
饮酒史（年）
*
16.
您的三餐规律情况
非常不规律
较不规律
基本规律
非常规律
*
17.
您摄入油炸食物的频率
很少吃
偶尔吃
经常吃
*
18.
您的饮食习惯
荤素各半
素食为主
荤食为主
*
19.
您食用刺激性食物（如辛辣、冷饮、粗硬食物）的情况
很少吃
偶尔吃
经常吃
第二部分：疾病及治疗资料
*
20.
您是否患有以下基础疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
其它
*
21.
您有无既往腹部手术史
有
无
*
22.
您本次手术时间是否大于4小时
是
否
*
23.
您本次手术是否放置引流管
是
否
第三部分：术前检验结果
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24.
术前血常规指标
白细胞计数（×10^9/L)
白细胞计数（×10^9/L)
中性粒细胞比率（%）
中性粒细胞比率（%）
血红蛋白（g/L）
血红蛋白（g/L）
红细胞积压（%）
红细胞积压（%）
*
25.
术前肝功能指标
碱性磷酸酶（IU/L）
碱性磷酸酶（IU/L）
γ-谷氨酰转肽酶（IU/L）
γ-谷氨酰转肽酶（IU/L）
总胆红素（umol/L）
总胆红素（umol/L）
转氨酶（ALT/AST ）
转氨酶（ALT/AST ）
*
26.
术前电解质
血钾（K⁺） （mmol/L）
血钾（K⁺） （mmol/L）
血钠（Na⁺）（mmol/L）
血钠（Na⁺）（mmol/L）

第四部分：术后检验结果

*
27.
术后第一天血常规指标
白细胞计数（×10^9/L)
白细胞计数（×10^9/L)
中性粒细胞比率（%）
中性粒细胞比率（%）
血红蛋白（g/L）
血红蛋白（g/L）
红细胞积压（%）
红细胞积压（%）
*
28.
术后第一天肝功能指标
碱性磷酸酶（IU/L）
碱性磷酸酶（IU/L）
γ-谷氨酰转肽酶（IU/L）
γ-谷氨酰转肽酶（IU/L）
总胆红素（umol/L）
总胆红素（umol/L）
转氨酶（ALT/AST ）
转氨酶（ALT/AST ）
*
29.
术后第一天电解质
血钾（K⁺） （mmol/L）
血钾（K⁺） （mmol/L）
血钠（Na⁺）（mmol/L）
血钠（Na⁺）（mmol/L）
第五部分：影像检查结果
*
30.
最近一次MRI检查结果【多选题】
胆囊形态增大
胆囊壁增厚
肝内外胆管扩张
胆总管扩张
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