表3：2025年秋季学期学生心理健康状况排查（家长填写）

        为了调查学生的心理健康状况，本着保护学生心理健康状况的隐私性原则，请家长们如实填写，如果孩子有心理异常的、符合问卷中的选项的，请私聊班主任，告知班主任实情。（注意：精神性疾病以医院报告为准）
*
1.
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
2.
班级
一班
二班
三班
四班
五班
六班
七班
八班
*
3.
学生姓名
*
4.
性别
男
女
*
5.
是否家庭不完整（单亲，父母一方去世等）
是
否
*
6.
是否被医院诊断为抑郁症
是
否
*
7.
是否被医院诊断为强迫症
是
否
*
8.
是否被医院诊断为焦虑症
是
否
*
9.
是否被医院诊断为神经衰弱
是
否
*
10.
是否被医院诊断为恐怖症
是
否
*
11.
是否被医院诊断为精神性障碍
是
否
*
12.
是否被医院诊断为人格障碍
是
否
*
13.
是否被医院诊断为反应性精神障碍
是
否
*
14.
是否被医院诊断为心理生理障碍
是
否
*
15.
是否被医院诊断为其他精神疾病
是
否
*
16.
是否疑似心理异常
是
否
*
17.
是否家庭发生重大变故
是
否
*
18.
是否无故性格突变
是
否
*
19.
是否有自杀倾向(意念、计划或自杀未遂史等)
是
否
*
20.
对自杀倾向或行为干预是否成功
是
否
无
*
21.
是否因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常
是
否
*
22.
是否因人际关系失调出现心理或行为异常
是
否
*
23.
是否因个人感情受挫后出现心理或行为异常
是
否
*
24.
是否性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持
是
否
*
25.
是否有严重自伤行为
是
否
*
26.
是否有严重暴力行为
是
否
*
27.
是否曾被校园欺凌
是
否
*
28.
是否遭遇家庭暴力
是
否
*
29.
是否有师生矛盾纠纷
是
否
*
30.
是否存在体罚、变相体罚、歧视、讽刺、挖苦等现象
是
否
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