反流指数量表（术后3月）

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
您的手机号
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4.
您目前的职业是否主要从事嗓音工作？（例如教师、歌手、播音员等）
是
否
其他职业，但工作性质需要不断回答客户问题。
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5.
您的手术时间
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6.
您的手术医院名称
遵义市第一人民医院
其他
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7.
您的手术方式
腔镜
开放式
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8.
您手术切除的范围
左侧叶
右侧叶
甲状腺全切
我不清楚
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9.
您的肿块性质
良性
恶性
我不清楚
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10.
发音问题或声音嘶哑
无
很少
有时
经常
总是
严重
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11.
清嗓动作（喜欢“吭、吭”）
无
很少
有时
经常
总是
严重
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12.
过多的喉分泌物或鼻涕倒流入喉
无
很少
有时
经常
总是
严重
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13.
吞咽食物、液体或药片阻塞或困难感
无
很少
有时
经常
总是
严重
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14.
饭后或平躺时出现咳嗽
无
很少
有时
经常
总是
严重
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15.
呼吸不畅或窒息感觉
无
很少
有时
经常
总是
严重
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16.
恼人的咳嗽
无
很少
有时
经常
总是
严重
*
17.
咽喉异物感/梗阻感/紧束感/灼热感
无
很少
有时
经常
总是
严重
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18.
烧心/胸痛/消化不良/反酸痛/胃痛
无
很少
有时
经常
总是
严重
19.
症状持续时间（大约多久）
年   月
*
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20.
对此症状是否治疗
是
否
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