社区居家养老模式下老年人健康管理现状调查问卷

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1.
您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄：
A. 60—69岁
B. 70—79岁
C. 80岁及以上
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3.
您的文化程度：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
您的居住情况：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女/孙辈同住
D. 其他（请注明： ）
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5.
您目前的主要经济来源：
A. 养老金/退休金
B. 子女赡养
C. 政府救助
D. 其他（请注明：）
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6.
您的医保类型：
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 无医保
D. 其他（请注明：）
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7.
您是否经医生明确诊断患有以下慢性疾病？（可多选，如无请选A）【多选题】
A. 无
B. 高血压
C. 糖尿病
D. 心脑血管疾病
E. 骨关节疾病
F. 其他慢性病（请注明：）
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8.
 如果您患有慢性病，您是否能按时按量服药？
A. 能按时按量服药
B. 偶尔漏服
C. 经常漏服或自行调整
D. 不服药
E. 不适用（未患慢性病）
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9.
过去一年，您是否参加过社区卫生服务中心提供的免费健康体检？
A. 参加过1次及以上
B. 参加过，但不是每年
C. 从未参加过
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10.
您去社区卫生服务中心就诊或咨询的频率是：
A. 每月至少1次
B. 每季度1次
C. 每半年1次
D. 每年1次或更少
E. 从未去过
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11.
您是否按医生要求定期复查？
A. 按医生要求定期复查
B. 偶尔复查
C. 从不复查
D. 不适用
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12.
您平时是否进行规律运动？
A. 每天运动
B. 每周3—5次
C. 每周1—2次
D. 偶尔运动
E. 从不运动
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13.
您每天的平均睡眠时间大约是：
A. 少于5小时
B. 5—6小时
C. 6—7小时
D. 7—8小时
E. 8小时以上
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14.
您平时的饮食是否规律？
A. 很规律，三餐定时
B. 基本规律
C. 不太规律
D. 很不规律
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15.
您是否知晓社区/居家养老相关的健康管理服务？
A. 完全不知道
B. 听说过但不了解
C. 基本了解
D. 非常了解
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16.
您知道社区提供以下哪些健康管理服务？（可多选）【多选题】
A. 免费健康体检
B. 慢性病随访（如血压/血糖监测）
C. 健康知识讲座/宣传活动
D. 上门护理服务（如换药、压疮护理）
E. 用药指导服务
F. 康复训练指导
G. 心理健康咨询/疏导
H. 都不知道
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17.
您通过哪些渠道了解健康管理服务信息？（可多选）【多选题】
A. 社区/街道通知
B. 社区医生告知
C. 子女/家人告知
D. 邻居/朋友告知
E. 电视/广播
F. 微信群/短视频等网络渠道
G. 其他（请注明：）
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18.
近1年内，您是否接受过至少1项社区健康管理服务？
A. 是
B. 否（若选“否”，请跳至第20题）
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19.
近1年内，您接受过以下哪些健康管理服务？（可多选）【多选题】
A. 免费健康体检
B. 慢性病随访（如血压/血糖监测）
C. 健康知识讲座/宣传活动
D. 上门护理服务（如换药、压疮护理）
E. 用药指导服务
F. 康复训练指导
G. 心理健康咨询/疏导
H. 其他（请注明：）
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20.
如果您近1年内未接受过社区健康管理服务，主要原因是什么？（可多选）【多选题】
A. 不知道有这些服务
B. 距离太远，出行不便
C. 身体不便，无法前往
D. 无家属陪同
E. 服务时间与自身安排冲突
F. 对服务内容不信任
G. 对医护人员技术水平不信任
H. 不知道如何申请
I. 费用过高
J. 认为自己身体好，不需要
K. 其他（请注明：）
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21.
五、健康管理服务满意度评价
填表说明：
请您根据实际体验，对以下各项进行评价。若您未接受过该项服务，请选择“不适用”。
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22.
您对社区健康管理服务以下方面的满意程度如何？
非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意
1. 服务获取的便捷性 □ □ □ □ □ □
2. 服务时间安排的合理性 □ □ □ □ □ □
3. 医护人员的服务态度与专业性 □ □ □ □ □ □
4. 服务内容的实用性 □ □ □ □ □ □
5. 服务结果反馈的及时性 □ □ □ □ □ □
6. 服务费用的合理性 □ □ □ □ □ □
7. 服务整体效果 □ □ □ □ □ □
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23.
您对目前社区健康管理服务的总体满意度：
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
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24.
您认为目前社区健康管理服务存在的主要问题是什么？（可多选）【多选题】
A. 服务项目少，不能满足需求
B. 医护人员不足，服务不及时
C. 服务形式单一，缺乏个性化
D. 宣传不到位，知晓率低
E. 上门服务覆盖范围有限
F. 服务质量参差不齐
G. 缺乏后续跟踪管理
H. 其他（请注明：）
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25.
您在居家养老过程中，遇到的主要健康管理困难是什么？
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